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XX人民医院新生儿科病历检查管理规定 1、为了加强病历管理工作，制定本规定。 2、医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》和陕西省卫生厅《病历书写规范》的要求，书写病历并签名。 3、住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。 4、病历检查的重点 （一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 （二）各项记录是否在规定时限内完成。 （1）各项记录完成时间 入院记录在患者入院后24小时内完成。 首次病程记录在患者入院后8小时内完成。 出院记录在患者出院后24小时内完成。 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （2）病程记录时间 病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分 钟。 病重患者至少2天记录一次病程。 病情稳定的患者至少3天记录一次病程。 术前及出院前一天需有病程记录。 各种有创操作患者的病程记录中要反映操作前后患者的情况。 患者住院时间超过一个月，每月须做一次阶段小结。 患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 （3）上级医师查房记录 患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。 患者入院72小时必须有副主任以上医师查房及初步诊断治疗意见。 疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。 病危患者每天要有上级医师查房记录。 病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。 病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 （4）需要有创检查、特殊检查和治疗应有知情同意书。 5、 科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科质控员或主治医师负责病历全面检查并填写出科病历检查登记表。 6、病历中存在陕西省卫生厅住院病历考核要点规定的38项重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。其它病历质量一般缺陷内容考核按《科室住院病历质量评分表》执行。 7、科室每月在一定范围附：陕西省卫生厅住院病历考核要点 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1、凡关系到体现医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2、凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。 二、病历质量总分为100分，根据所得分数划分病历等级：＞90分为甲级病案；＞80分为乙级病案；＜79分为丙级病案。 三、病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、首页信息部分空白； 2、漏报传染病； 3、缺入院记录； 4、由实习生代替住院医师书写入院记录； 5、入院记录未在24小时内完成； 6、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录； 7、抢救记录中缺上级医师的姓名； 8、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果； 9、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成； 10、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据； 11、在48小时内无主治医师首次查房记录； 12、对急、危重症者未按规定记录病程； 13、医师接班后未在24小时内完成接班记录； 14、医师在24小时内未完成转入记录； 15、抢救记录未在抢救后6小时内完成； 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字； 17、医嘱有涂改； 18、有创检查、治疗知情同意书，无患者/家属及医师签字 19、尸检未记录死者家属同意的意见及签字； 20、中等以上手术无手术前讨论讨论； 21、中等以上手术无手术前讨论小结记录单； 22、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录； 23、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体）的同意书； 24、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认； 25、缺手术记录； 26、手术记录未在术后24小时内完成； 27、无手术知情同意书； 28、手术知情同意书中无患者/家属，医师签字； 29、无麻醉知情同意书； 30、麻醉知情同意书中无患者/家属，医师签字； 31、缺出院（死亡）记录； 32、未按时完成出院（死亡）记录； 33、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 34、病历中摹仿或替他人签名； 35、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误； 36、缺乏对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告； 37、病历内容明显涂改； 38、病历记录页不连续，有缺页。