6例胆囊结石术后并发胆道残留结石分析.docVIP

精品论文 参考文献 6例胆囊结石术后并发胆道残留结石分析 甘肃省 庆阳市合水县中医医院 745400 近年来由于经济和医疗条件的改善，胆囊结石的发病率明显增加，基层医院对开腹胆囊切除术（OC）现已成为治疗胆囊结石及胆囊良性疾病的主要手段，如何做好开腹胆囊切除术，对于基层医务工作者来说是十分重要，并且必须考虑术前诊断，手术指征，病变范围，胆道系统的功能状态。然而在基层医院由于医疗设备比较落后，术后胆道残留结石形成的比例仍然是很高的。我院2006年1月至2014年共行胆囊切除术250例，其中有6例病人出现术后胆总管残余结石，6例均经过ERCP取石痊愈出院。现总结报告如下。 1，临床资料 1.1一般资料 本组6例均系在我院住院患者，其中男2例，女4例，年龄在34～72岁；急性胆囊炎合并胆囊结石2例，慢性胆囊炎并发胆囊结石4例。右上腹部阵发性疼痛，高烧急诊就诊2例，慢性反复发作性疼痛就诊4例，术前全部没有黄疸表现，化验肝功能未见异常，以上6例均经B超检查诊断为胆囊结石，其中术中发现急性化脓性胆囊炎2例，胆囊与网膜粘连3例。术中胆总管未发现扩张及触及结石，术前未做CT及MRCP检查。 1.2 手术方法 本组病人全部行传统的开腹胆囊切除术，经常规消毒、打开腹腔、探察胆囊情况、保护肠管、显露胆囊壶腹部、游离胆囊动脉及胆囊管、结扎切断、与胆囊底部切开浆肌层、钝性分离胆囊至壶腹部、移取胆囊、止血后缝合胆囊床、放置腹腔引流管2例，术中胆总管均未发现扩张及触及结石。术中没有行胆总管造影检查。 1.3.并发症的处理 6例患者在术后5-7天后，均不同程度出现皮肤.鼓膜黄染现象，肝功化验胆红素升高，行MRCP检查诊断胆总管残余结石。行ERCP取石痊愈出院。 2 讨论 胆囊结石继发胆总管结石是指由于胆囊内细小的结石通过扩大的胆囊管下坠至胆总管内。此时胆总管内结石的组成成分与胆囊内是相同的，据文献报道大约14%胆囊结石病人继发胆总管结石，在病程长的老年患者继发性胆管结石发病率更高。黄志强教授报道的535例胆囊结石手术病例中继发性胆管结石的发病率为18.5%，而老龄在60岁以上者可高达28.9%。近年来由于经济和医疗条件的改善，胆囊结石的发现也越来越多，开腹胆囊切除术对基层医务工作者来说已经是治疗胆囊结石的重要手段之一，也容易被人们所接受，但是胆囊结石由于其特殊的病理改变及复杂的解剖位置，为外科临床治疗带来很大困难。近年来，随着影像手段广泛应用以及外科工作者的不懈努力，胆囊结石的外科治疗效果不断得以提高。胆囊切除术后胆总管残余结石的发病率虽然有所下降，但仍然是很高的。结合本组资料，总结体会如下： 2.1 严格掌握开腹胆囊切除术的适应症是降低残余结石的基本条件。手术治疗胆囊结石对于胆石症患者来说，治疗效果良好。由于有同时存在继发性出现胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中行胆总管探查。绝对指征为：①胆总管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现。③术中胆管造影显示有胆管结石，发现胆总管扩张，直径超过10mm，但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅 35%左右。此外，还有一些相对探查指征：①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变。因此充分把握病情情况是制定治疗方案的前提，术前对胆总管是否有结石的定位诊断十分关键。使用B超、CT 及 MRI 检查，确切了解胆总管状况是至关重要的，为术式选择提供重要依据，避免手术盲目性，提高手术的彻底性，是达到最低的胆总结石的残石率、最低的复发率和再手术率的重要保证。 2.2术前诊断不清楚；术前，术中未做胆道造影。对多发性胆囊小结石的病人常规进行术中胆道造影可以预防术后胆总管残余结石的形成，本组病人由于术前B超检查胆总管无扩张，6例未行术中胆道探查及造影。本组2例病例因为急性胆囊炎，与周围粘连严重，对胆总管没有进行详细的探查。因此术中需要探察胆总管时应首先探查不要追求时间而放弃探查，必要时应术中造影。同时应认真阅片以免漏诊。对复杂的病例在手术中尚可经胆囊管进行造影以确诊胆总管残余结石的存在。 2.3手术适应证选择不当或技术上不规范。对复杂严重的病例或由于缺乏认识或技术经验不足只解决了部分治疗任务或不主要的任务造成遗漏。术中探查不彻底不详尽，对病变的轻重考虑不全面，对病情未做多方面的调查分析，增加手术治疗的盲目性，所以应对以往发病情况手术情况，后果和对病情发展的影响做详细了解，对病人的临床体征主要病变位置做详细检查对可能获得的影像资料进行对比观察和讨论，以期在???前都能做出正确判断，明确手术处理的方向。 总之，开腹胆囊切除术后残留胆总管