21例右侧创伤性膈肌破裂的诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 21例右侧创伤性膈肌破裂的诊治体会 刘树辉 罗宁（桓台县人民医院胸外科 山东桓台 256400） 创伤性膈肌破裂(traumatic diaphragmatic rupture，TDR)是一种少见的胸腹外科急症，发生率仅为约5％。膈肌破裂本身缺乏典型临床征象，受伤早期不易及时作出诊断，容易延误治疗，病死率高达34%左右[1]。早期诊断和及时处理十分重要。自1999年8月至2010年12月我院共收治右侧TDR患者21例，现报告如下。 1 临床资料 1.1一般情况：本组21例，男17例，女4例。年龄17～76岁，平均38岁。锐器伤6例，交通事故伤7例，坠落伤4例，挤压伤4例。病例均为多发伤，其中肺挫裂伤、血气胸18例，肝破裂6例，肾挫裂4例，消化道破裂4例，骨盆骨折及膀胱破裂3例。 1.2诊断：入院时表现为胸痛20例，腹痛18例，呼吸困难16例，腹膜刺激征12例，液气胸18例。术前X线诊断为创伤性膈疝8例，占38.1%??术前误诊13例，占61.9%，经术中探查后确诊。 1.3治疗方法：本组21例中经胸手术10例，经腹手术8例，经胸腹联合切口3例。8例有膈疝形成，其中2例为绞窄性膈疝，疝入脏器依次为结肠、部分肝脏、小肠及大网膜；术中经切除失活膈肌组织，修补和/或切除破裂的脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，修补破裂的膈肌。 1.4结果：全组治愈20例（95.2%）；死亡1例（4.8%），死亡原因为失血性休克，多脏器功能衰竭。 2 讨论 2.1诊断:创伤性膈破裂患者多有复合损伤、创伤性休克，病情严重，临床症状复杂，膈破裂的症状和体征容易被掩盖，早期不易诊断，易漏诊，甚至误诊[2]。右侧膈疝主要是肝脏疝入右侧胸腔，因为腹腔其它脏器不易疝入右侧胸腔，而且早期X线无特殊改变，又因为横膈出血，溢入胸腔，容易误诊为血胸。对于胸腹联合伤，若同时出现呼吸和消化系统症候群，应考虑到是否有创伤性膈破裂的发生。若于胸部闻及肠鸣音，则基本确诊膈破裂。诊断为创伤性血气胸者而胸腔引流管引流出含胃、肠内容物或胆汁样混浊血性液体，或引流管有网膜突出或肝、脾碎屑者，或行胸腔闭式引流后，患者症状不轻反重，尤其是引流术后仍发现气管向健侧移位甚至加剧者，应考虑创伤性膈破裂可能，且X线平片示患侧胸部多囊状改变，呈密度不均匀增高的阴影、气液平面[3]。病情允许且X线平片不能确诊者，可行上消化道钡餐、钡灌肠或胸部CT，以明确膈肌裂伤的部位、范围以及有无合并梗阻等并发症。 对于病情危重，不宜搬动患者，床旁B超可作为首选辅助检查。胸腹腔镜是诊断膈破裂最准确、可靠的方法，其诊断率可达100%，且可同时对损伤的膈肌进行止血及修复[4]。笔者认为，TDR的诊断在临床上应该注意以下几个方面：①对于发生在第4肋至脐水平之间的开放性外伤，不论临床症状是否明显，都应考虑到膈肌损伤的可能，应详细进行体格检查，并严密观察病情的动态变化。②胸部X线平片是最有诊断价值的检查方法，应作为常规，但X线胸片未见异常并不能完全排除TDR，超声、CT、放置胃管摄胸部X线片以及上消化道造影、内窥镜等检查有助于提高术前诊断率[5]；对怀疑右侧TDR者，如无右侧气胸，在病情允许的情况下，可行诊断性人工气腹，出现气胸则可明确诊断。③胸腹部严重创伤，尤其是因胸部摄X 线片困难未行检查，急诊手术时一定要对膈肌进行仔细探查，本组有12例患者在早期剖腹或剖胸探查时证实，占早期确诊者的57.1%，充分说明手术探查是早期确诊TDR的一个重要途径。④右侧膈肌破裂，没有空腔脏器疝入胸腔，膈肌抬高不明显，诊断比较困难。 2.2治疗:膈肌的破裂因其不断运动、腹压高于胸内压以及腹腔内容物疝入膈肌裂口而不能自行愈合，因而不论是钝性伤或锐性穿透伤造成的膈肌破裂一旦诊断明确，均应该及时行手术还纳疝内容物、修补破裂膈肌已是临床共识[6]。手术入路可根据致伤原因、损伤部位、病程早晚、合并伤、医疗条件以及术者经验综合考虑而定。右侧膈肌损伤，因肝脏遮挡影响手术显露，原则上宜经胸入路，若术中需要，可另加剖腹手术。一般不主张行胸腹联合切口，由于后者需切断肋弓，手术创伤大，术后可能发生肋软骨炎，而且切开膈肌可损伤膈肌运动神经分支及膈肌共养血管，不利于膈肌裂口修补后正常生理功能的恢复。随着内窥镜技术的发展，胸腔镜或腹腔镜在TDR的治疗中占据着越来越重要的地位。其特点是手术创伤小，病人恢复快[4]。不论何种手术，术中应注意的问题是:仔细探查，尽量避免漏诊，特别是要注意膈肌的后外侧。还纳疝入胸腔内脏器时，切忌盲目还纳，以免损伤腹腔脏器，若膈肌裂口较小，可适当扩大，若胃肠胀气明显，可排气减压后再予以还纳。术