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“生命线”检查表 类别 桥 梁（含高架桥） 所属单位信息 单位名称 单位地址 邮 编 法定代表人 （或负责人） 传 真 联系电话 电子信箱 安全检查情况 检查内容 检查结果 是 否 翼墙、耳墙有无开裂、倾斜 桥台及基础是否受到冲刷、外露、下沉；是否受到化学腐蚀 桥墩及基础是否受到船只或漂浮物撞击而受损 支座是否有明显缺陷，活动支座是否灵活 锥坡、护坡有无塌陷、铺砌面有无缺损、勾缝有无脱落 安全检查情况 伸缩缝是否堵塞卡死，连接部件是否松动、脱落等 人行道有无损坏、撞击等 栏杆、护栏有无缺损、撞坏、断裂 排水设施是否良好 调治构造物有无塌陷、铺砌面有无缺损、勾缝脱落 有无其他显而易见的损坏或病灶 检查结论 被查单位负责人（签字）： 检查责任人（签字）： 检查日期： “生命线”检查表 类别 隧 道 所属单位信息 单位名称 单位地址 邮 编 法定代表人 （或负责人） 传 真 联系电话 电子信箱 安全检查情况 检查内容 检查结果 是 否 洞口山体有无滑坡、岩石有无崩塌的征兆 洞口边坡、碎落台、护坡道等有无缺口、冲沟、潜流涌水、沉陷、塌落等现象 洞口护坡、挡土墙有无裂缝、断缝、倾斜、鼓肚、滑动、下沉或表面风化、泄水孔堵塞、墙后积水、周围地基错台、空隙等 洞门墙身有无开裂、裂缝 洞门衬砌有无起层、剥落 洞门结构有无倾斜、沉陷、断裂 安全检查情况 洞门混凝土钢筋有无外露 衬砌有无裂缝、剥落 衬砌有无裂缝、剥落 衬砌强身施工缝有无开裂、错位 衬砌洞顶有无渗漏水 路面上有无塌（散）落物、油污、滞水、结冰等；路面有无拱起、沉陷、错台、开裂、滑溜 检修道（逃生通道）有无毁坏、盖板有无缺损；栏杆有无变形、锈蚀、破损等 排水系统结构有无破损、中央窨井盖、边沟盖板等是否完好，沟管有无开裂漏水；排水沟（管）、积水井等有无淤积堵塞、沉沙、滞水、结冰 吊顶板有无变形、破损；吊杆是否完好等；有无漏水 内装表面有无脏污、缺损；装饰板有无变形、破损等 标志、信号灯设置是否齐全、正常 隧道灯具设置是否齐全、亮度是否正常 通风设施运转有无异常 安全检查情况 校方与救援设施是否完好，标志是否清晰、醒目 监控设施是否完好，运转是否正常 检查结论 被查单位负责人（签字）： 检查责任人（签字）： 检查日期： “生命线”检查表 类别 市政设施管线、光纤光缆 所属单位信息 单位名称 单位地址 邮 编 法定代表人 （或负责人） 传 真 联系电话 电子信箱 安全检查情况 检查内容 检查结果 是 否 建设单位在工程施工前按规定办妥《管线规划许可证》、《掘路执照》、《道路施工许可证》、《临时占路许可证》等手续工程开工前建设单位组织召开有关各方参加的工程施工交通组织配合会议编制交通组织方案经有关部门同意后，工程方可开工 建设单位对工程范围内原市政设施负责协调办理“市政设施养护临时交接协议”并落实责任单位进行养护管理 办理封堵排水管道报批手续工程实施中，如需搬迁树木，建设单位按有关规定办理手续施工企业、养护维修企业按批准的施工交通组织方案落实各项措施在施工道路(或标段)的两端，按交通管理部门的规定，设置交通安全警示标志和车辆导向标志（特殊需要，可提前一至二个路格设置）跨越各类地下管线施工沟槽的通道搭设安全、可靠的便桥掘路工程施工完毕后，按照规定及时予以修复对已开放交通但尚未完工的横向掘路工程，采取切实可靠的覆盖措施 掘路工程施工完毕后，按照规定及时予以修复；对已开放交通但尚未完工的横向掘路工程，应当采取切实可靠的覆盖措施对已开放交通但尚未完工的横向掘路工程，采取切实可靠的覆盖措施 高架道路、大桥、高速公路进行日常养护维修，避让车辆运行高峰作业人员必须穿着安全识别服 夜间作业人员、作业机具和设备按照有关规定配备反光安全识别标志 建设单位向施工企业、养护维修企业提供工程范围内正确有效的各类地下管线资料并明确工程项目管线保护工作的负责人 安全检查情况 是否召开管线管理单位的配合会议，向各管线单位办理保护管线的书面监护交底手续施工企业、养护维修企业按建设单位提供的各类管线资料，采取科学有效的手段，调查工程范围内地下管线分布状况、核准管位，并根据管线对工程