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十九项产科技能知识一、产科腹部四步触诊法(49)? 四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 在作前3步手法时，检查者面向孕妇， 第一步手法：检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。 然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。 第二步手法；检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背、并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。 第三步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若巳衔接，则胎先露部不能被推动。 作第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。 第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。? 二、正确处理三个产程(72~79)? 先兆临产、临产的诊断与产程(72)1、先兆临产? 出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。 (1)假临产：孕妇在分娩发动前，常出现假临产。假临产的特点是宫缩持续时间短(不超过30秒)且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩时不适主要在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张，给予镇静药物能抑制假临产。 (2)胎儿下降感：多数初孕妇感到上腹部较前舒适，进食量较前增多，呼吸较前轻快，系胎先露部进入骨盆入口使宫底位置下降的缘故。 (3)见红：在分娩发动前24—48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出，称为见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多，超过平时月经量，不应认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘等。 2、临产的诊断? 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用镇静药物不能抑制临产。 3、总产程及产程分期? 总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。 (1)第一产程：又称宫颈扩张期。从子宫肌层出现规律的具有足够频率(5~6分钟一次)、强度和持续时间的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需11~12小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需6~8小时。 (2)第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张(开全)到胎儿娩出结束是娩出胎儿的全过程。初产妇需1~2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，不应超过1小时。 (3)第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程．需5~15分钟，不应超过30分钟。 ? 第一产程的临床经过及处理(73) ? （一）临床表现 1、规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，常有“阵痛”一词描述，初起时宫缩持续时间较短(约30秒)且弱，间歇期较长(5~6分钟)。随产程进展，持续时间渐长(50~60秒)且强度增加，间歇期渐短(2~3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟更长，间歇期仅1~2分钟。 2、宫口扩张 肛诊或阴道检查可以确定宫口扩张程度，当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。当宫口开全(10cm)时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔。 3、胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。定时检查能明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。 4、胎膜破裂 简称破膜。胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水约100m1称为前羊水，形成的前羊水囊称胎胞。破膜多发生在宫口近开全时。 （二）观察产程及处理 为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图。产程图横坐标为临产(产程)时间(小时)，纵坐标左侧为宫口扩张程度(cm)和先露下降程度(cm)，划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，对产程进展可一目了然。 产程中观察及记录时间用24小时制，如下午2时记14时。 1、子宫收缩：最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上摸。宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时