15个神经外科常规操作规范.docxVIP

肿瘤科常规操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包括：1.垂体微腺瘤。2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭窄处1cm。4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大部分肿瘤以减轻或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创造条件。 【禁忌证】全身情况不能耐受手术者。彝咽及彝旁窦各种慢性炎症.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭窄处1cm。蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。病人及家厲拒绝手术者。【术前准备】1.内分泌检查：包括垂体各种内分泌激索的放射性免疫学测定。影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。3.药物准备：术前有垂体功能明显低下者，应于术前3d适当补充所需激索。4.术前3d用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d剪鼻毛。 【操作方法及程序】1.麻醉与体位 全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管。病人半坐位，头后仰25°，右旋15°?30°，术中应用C形臂X线机神经导航定位。2.剥离鼻中隔黏膜 经鼻蝶窦入路(鼻孔较小者可用经唇下入路),常规消毒铺巾。在左侧鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分离左侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁,离断鼻中隔软骨与骨性部分连接处，沿筛骨垂直板右侧继续分离直至蝶窦前壁。安置手术显微镜，沿筛骨垂直板两侧置入扩张器，牵开双侧黏膜。咬除筛骨垂直板，显露蝶骨嘴。3.切除蝶窦前壁 切除蝶窦前壁以充分显露鞍底。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止进人颅前窝。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极电凝使其皱缩，以免不必要的出血。4.切开鞍底 鞍底骨质开窗范围不可超过颈内动脉隆起的内缘。5.切开鞍底硬脑膜 先用细长穿刺针穿剌硬脑膜中心，以除外鞍内动脉瘤或误入蛛网膜下隙的情况。尖刀“十”字切开硬脑膜，硬脑膜切开的范围应小于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出血时勿用双极电凝止血）。6.肿瘤切除少数微腺瘤生长于腺垂体（垂体前叶）内，应在垂体硬脑膜下和垂体表面之间探查有无微小肿瘤，再“十”字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。另外，要防止蛛网膜破损。若蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞，并用生物胶封补鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片或骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修 补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。7.术后处理根据手术中出血情况，可在术后第1?3天拔除填塞的油纱条。 术后给予抗生素3d至1周。给予甲泼尼龙80mg/d或地塞米松10?20mg/d，持续1周后逐渐减量或改口服补充激素，如甲泼尼龙龙片或泼尼松片。一般不用甘露醇等脱水药。有尿崩者应及时给予血管升压素(抗利尿激素)，并注意调整水、电解质平衡。术前有糖尿病者应注意血糖变化。【注意事项】1.尽可能充分暴露鞍底。2.蝶窦前壁的切除范围勿超过蝶窦的开口，以防伤及颅前窝重要结构。3.不宜过分牵拉、剥离蝶窦黏膜，以免引起不必要的出血。4.鞍底骨质开窗时，其外界勿超过颈内动脉隆起的内膜。 5.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以 防动脉损伤或严重痉挛。6.对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或瘤体与重要结构粘连紧密）可以采用次全切。7.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，探查海绵窦或切除肿瘤应慎重。术中使用抗生素。 【手术后并发症】1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2.瘤床止血困难，止血材料填塞引起视神经和周围结构受压。3.脑脊液漏、颅内感染。4.鞍内或颅内血肿、蛛网膜下腔出血（SAH）。5. 残留肿瘤不能全切除。6. 腺垂体功能不全。 7.尿崩、水及电解质紊乱、下丘脑功能紊乱。8.鼻出血。9.鼻旁窦炎。10.鼻中隔穿孔。第二节经颅入路垂体腺瘤切除术【适应证】大型及巨大型垂体腺瘤可选择经颅入路，在全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，以下情况宜于用经颅人路： 1.肿瘤明显向鞍上扩展。2.巨大型腺瘤向鞍上发展且蝶鞍扩大不明显者。 3.肿瘤呈哑铃型。4.肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。5.鞍上肿瘤呈分叶状生长。【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术者。2.肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。3.病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.内分泌检查：包括垂体各种内分泌激索的放射性免疫学测