新农合定点医疗机构实行即时结报.pptVIP

定点医疗机构医疗费用直补 张文彩 一、直补的概念 参加新型农村合作医疗的农民因病在村、乡、县（区、市）、市级定点医疗机构治疗时，按规定只需支付自付部分的医疗费用，余下的由定点医疗机构先行垫付，月底由定点医疗机构与县级合作医疗管理中心结算。 二、医疗费用直补的目的和意义 为了进一步作好新型农村合作医疗工作，减轻参合农民因垫付医疗费用所承受的经济压力，使参合农民能够真正享受到优质、方便、快捷的医疗服务。 三、医药费用直补涉及的个人和单位 参合农民、新农合管理机构、财政局、银行、定点医疗机构。 四、医药费用直补涉及的几个问题 （一）身份确认： 参加新型农村合作医疗的农民在县内或县外定点医疗机构就诊时，接诊医生首先做身份确认：审查患者的医疗证（医疗证上必须有照片）、身份证（或户口簿），确定是否是本人就诊，防止冒名顶替。 四、医药费用直补涉及的几个问题 （二）就医服务： 医疗机构引导参合农民合理利用医疗服务，做到小伤小病不出村，一般常见病不出乡，重大疾病不出县，疑难重病才到市医院。最大限度地遏止“小病大养、无病保养”等不正常现象。 四、医药费用直补涉及的几个问题 （三）实行住院直补的定点医疗机构必须具备的条件 1、各定点医疗机构必须有新农合办工场所和专用的服务窗口，配备两名专职人员，医疗费用审核人员和财务人员各一名。审核人员负责审核患者治疗期间发生的医疗费用，财务人员负责汇总结算，给患者补偿费用。 2、各种新农合制度宣传版面必须悬挂在门诊和住院大厅醒目位置，新农合办工场所制度、职责版面上墙，接受群众监督。 四、医药费用直补涉及的几个问题 （三）实行直补的定点医疗机构必须具备的 条件 3、审核人员必须了解新农合的有关政策，必须与国家、地方的有关法律和政策保持一致；必须具有一定的医学临床知识，准确把握定点医疗机构的诊疗行为、治疗项目、费用结构及病历查阅等资料，实现有效的费用审核；审核人员要有公正、敬业、谨慎的态度，为参合患者提供快捷、准确、高效的优质费用审核服务。 四、医药费用直补涉及的几个问题 （四）直补范围： 临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目；省物价部门会同卫生部门制定收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参合农民提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 四、医药费用直补涉及的几个问题 （四）直补范围： 1、具体直补费用项目： 床位费、护理费、检验费、药费（中药、中成药、西药费）、诊查费、治疗费、手术麻醉费、检查费、其他费用。 四、医药费用直补涉及的几个问题 1、具体直补费用项目： （1）药费： a 补偿必须在《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》范围内。西药：县级以上749种，乡级560种，村级280种，中成药：乡级以上575种。中药饮片：除外单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材，如白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、 蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨以及单味药使用不予支付费用的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子等。 四、医药费用直补涉及的几个问题 1、具体直补费用项目： （1）药费： b 按照省、市卫生行政部门要求，目录内药品使用，村级卫生所必须全部使用，乡级（含一级医院）不能少于95%，县级（含二级医院）不能少于90%，三级医院不能少于80%。因病情需要使用目录外药品或不与支付的诊疗项目时，必须与患者签署同意书。 四、医药费用直补涉及的几个问题 2、直补支付部分费用的诊疗项目范围 （1）、诊疗设备及医用材料类 a 应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行检查、治疗项目。 四、医药费用直补涉及的几个问题 2、直补支付部分费用的诊疗项目范围 （1）、诊疗设备及医用材料类 b 体外震波碎石与高压氧治疗。 c 心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 d 各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 四、医药费用直补涉及的几个问题 2、直补支付部分费用的诊疗项目范围 （2）、治疗项目类 a 血液透析、腹膜透析。 b、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。