三尖瓣关闭不全的外科治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 三尖瓣关闭不全的外科治疗进展 李富骊 韦成信（通讯作者）曹健斌（广西柳州市人民医院心血管外科 广西柳州 545006） 【中图分类号】R542.5+3 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0401-02 三尖瓣关闭不全在我国心脏瓣膜病为常见疾病，有功能性和器质性两种。功能性较为常见，凡有肺动脉高压和右心室高压性心脏病，均可继发三尖瓣关闭不全[1]，此类三尖瓣关闭不全多可通过三尖瓣成形术获得改善[2]，器质性三尖瓣关闭不全除少数先天性或因外伤、心内膜炎、等绝大多数是风湿性心瓣膜炎的结果。现在三尖瓣关闭不全的治疗越来越受到心脏外科医生的重视，以下就三尖瓣关闭不全的外科治疗指征及手术方式等进行综述。 1 诊断及手术治疗指证 超声心动图可以明确三尖瓣的病变，根据反流射血的最大面积占右心房面积的多少来决定，如果占右心房面积的1/3为轻度关闭不全，占2/3为中度关闭不全，＞2/3为重度关闭不全。 1.1 功能性三尖瓣反流 这种功能性三尖瓣反流常继发于左心系统病变的肺动脉高压、三尖瓣环扩张，由于三尖瓣手术技术相对简单以及难以预测矫正左心病变后三尖瓣功能的恢复，建议在行左心瓣膜手术的同时积极行三尖瓣成形术。病例随访发现即使首次手术三尖瓣无反流或者轻度反流，也有30%-35%的病例术后发生三尖瓣轻到重度反流。2008年美国心脏病协会(ACC／AHA)和欧洲心脏病协会 (ESC)治疗指南的补充指南主张即使轻的三尖瓣关闭不全但伴有明显三尖瓣环扩张也应考虑在左心瓣膜术同期预防性处理三尖瓣环，以避免远期三尖瓣关闭不全的复发或加重。 1.2 孤立的三尖瓣关闭不全 当药物治疗难以消除症状时，需要考虑外科手术，通常这些患者都有难治性的充血性心力衰竭，有选择地对这些患者进行三尖瓣置换可以改善向前血流，明显改善这些患者的体循环淤血症状。 1.3 感染性心内膜炎 三尖瓣是静脉注射毒品或四肢皮肤感染所致的心内膜炎最常累及的瓣膜，此类患者适合保守治疗，因为三尖瓣处于低压循环系统中，因此心脏能较好地耐受其功能障碍，其次与产生左心瓣膜的栓塞相比，来自于三尖瓣的栓塞引起的后果较小，另外由于存在感染源仍然存在的危险。其手术指证为：①引起心内膜炎的微生物难以清除，如真菌级耐药菌的感染。②三尖瓣赘生物大于2cm，右心室扩大，复发肺栓塞或右心功能不全。 1.4 Ebstein畸形 可以造成不同程度的三尖瓣反流，在患者的一生的任何阶段都可以出现临床症状而需要外科干预。超声心动图对于评估瓣膜的质量很重要，如果可能尽量进行瓣膜修复，但根据情况有时候也需要进行瓣膜置换。 1.5 左心系统术后远期复发性三尖瓣关闭不全 较为常见，但引起血流动力学功能障碍的病例不多。其形成原因为成形技术选择和应用不当；左心瓣膜术后长期肺动脉压力不能逐步下降；右心功能不全等，对于病史长合并严重肺动脉高压和肺血管阻力增高者应该采用人工瓣环成形术或瓣膜置换。 1.6 其他 慢性肺栓塞、肺病等患者有不可逆性肺动脉高压、右心室功能异常及三尖瓣反流，但左心系统没有真正或活跃的病理改变，合并右心衰竭症状的患者，手术只会加速他们的死亡。 2 三尖瓣环成形术 2.1 二瓣化瓣环成形术（后瓣环折叠术）三尖瓣环受累程度不一，其中后瓣扩张最大，隔瓣最小[3]。具体的术式常见有3种。①key方法。②Reed方法。③Puig_Mossana-Shiley瓣环成形术。大多数学者认为瓣环折叠适用于轻度的功能性的三尖瓣关闭不全，因为未处理右室游离壁的三尖瓣环扩张部分，并改变了三尖瓣自然解剖结构，术后易致瓣环狭窄残余返流和三尖瓣环继续扩张，导致远期重度三尖瓣返流。 2.2 DeVega瓣环成形术1972年由Devega并得到广泛应用，主要是缝合扩大的前后瓣环，操作简单，近期效果良好，但是缺点是环缩后前后瓣环所有的部分都缩小了，没有针对性，容易造成瓣膜皱缩。后来在此技术基础上演变出多种改良术式。但若患者在术后肺动脉高压不能矫正或大幅度下降，右心会持续扩大，缝线会沿瓣环脱离或松脱，造成瓣环撕裂扩大，术后三尖瓣关闭不全再发或加重需要手术的发生率较高[4，5]。 2.3 Manipal法三尖瓣环成形术2000年 Shatnpatly等报道用Manipal法行三尖瓣成形，改良术式于前隔交界区处缝合加固，在前瓣中点至后膈交界区采用半个Devega环缩缝合，其优点是对瓣环扩张最明显的部分进行有针对性的环缩，成形效果类似Devega术。 2.4 人工瓣环成形术 使用三尖瓣成形环