98-椎管内硬膜内脊髓外神经鞘瘤治疗体会 三院 卢斌.docVIP

椎管内硬膜内脊髓外神经鞘瘤治疗体会 卢斌，蒋国强，罗科锋，岳兵，陆继业，乐增年，王如林，韩成钢 宁波大学附属医院脊柱外一科 关键词 椎管内 神经鞘瘤 切除 椎管内硬膜内脊髓外神经鞘瘤是神经外科常见疾病。我院脊柱外科从96年成功切除第一例椎管内硬膜内髓外肿瘤开始，到2011年3共计切除椎管内膜内髓外肿瘤112例，其中手术椎管内髓外膜内神经鞘瘤56例次。治疗效果满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组52例，男23例，女29例，其中2男2女数年后其他节段发现肿瘤再次切除，共计手术56例次。年龄32~74岁，平均50岁。肿瘤部位：颈段4例次，胸段10例次，胸腰段脊髓圆锥附近（T10~L2）26例次，腰段16例。均经病理切片证实，无椎管外相通。 1.2临床表现 本组病例病程3月~11年，平均14月。颈段鞘瘤表现受压节段以下麻木、乏力，上颈段压迫往往还有手功能的笨拙，伴有胸闷。胸段表现受压节段以下的疼痛、乏力，走路不稳。胸腰段鞘瘤表现很特别，肿瘤可以很大而无特殊表现，也有很小就出现双下肢麻木和大小便失控症状。部分患者表现腹痛，内脏痛，极易误诊漏诊。有1例患者12年前出现阑尾区疼痛，切除阑尾后半月再次出现相同腹痛，保守治疗无效，此后当成肠粘连腹腔镜分离术1次，依然无效，直到椎管内鞘瘤切除后，12年的腹痛才彻底缓解。腰段肿瘤容易出现括约肌功能障碍和下肢痛，双侧或者单侧下肢痛皆有可能。术前均有MRI协助诊断，并有增强。本组患者肿瘤均在硬膜内，术前X片未发现有椎弓根受压畸形表现。 1.3手术方法 采用全麻，患者取俯卧位。颈段肿瘤均需要牵引固定，胸椎、腰椎管内肿瘤均架空腹部。根据术前X、CT、MRI影像学资料确定肿瘤部位。取后正中切口，根据肿瘤范围暴露相应的棘突、椎板、黄韧带，切除相应的椎板，暴露硬膜。一般深色的硬膜囊，为脑脊液，浅色的、隆起的为肿瘤部位。切开硬膜，仔细分离粘连，游离周围的神经根，肿瘤过大，可以分块取出，常有囊性变。止血，间断缝合硬膜囊。冲洗。如果肿瘤位于颈椎、长节段胸椎、胸腰段、下腰段，一般考虑内固定。 1.4 术后处理 术后预防性应用抗生素，常规激素和神经营养。没有脑脊液漏的情况下，一般3天拔除引流管，CT和X片复查后即可下地。有脑脊液漏的需要延迟到5~7天拔管，拔管时深缝一针，卧床3天后下地。术后3月、6月、1年复查MRI和X片。 2 结果 本组56例次均完整切除瘤体，无术后瘫痪加重。术后麻木范围扩大8例，无硬膜内外血肿形成。平均手术时间80~220min，平均135 min。术后脑脊液漏42例次，切口甲级愈合。病理检验均为神经鞘瘤，部分囊性变或者瘤内出血。术后随访3月~10年，平均26月，麻木均有减轻，未见迟发瘫痪。恢复满意。 讨论 椎管内硬膜内脊髓外肿瘤是常见疾病，起源于背侧脊神经根，发病隐匿，症状不典型，老年患者容易和颈、胸、腰椎退行性疾病混淆，甚至和腹部疾病症状类似，诊断困难，误诊率和漏诊率相对较高。有作者报道椎管内肿瘤误诊为单纯椎间盘突出而导致术后加重。本组1例患者12年前出现阑尾区疼痛，切除阑尾后半月再次出现相同腹痛，服用止痛药物无效，此后诊断为“肠粘连”并腹腔镜分离术1次，依然不能止痛。直到T12~L1水平、圆锥末梢并马尾起始处的椎管内神经鞘瘤切除后，12年的腹痛才彻底缓解。胸腰段和腰段椎管内硬膜内髓外神经鞘瘤常出现下肢痛，和椎间盘突出容易混淆，普通CT由于常规行腰3到骶1椎间盘扫描，往往不能发现肿瘤。如果恰好有椎间盘突出，极易造成错误的手术。故而强调对于需要行手术治疗的椎间盘突出患者必须经过正规保守治疗，如果保守治疗无效、夜间静息痛剧烈或长时间卧床并不缓解、大小便失禁等与椎间盘突出症状并不吻合的临床表现时，一定要考虑到椎管内肿瘤的可能。最好的办法是MRI检查，钆增强能鉴别肿瘤的性质和周围比邻结构，有利于瘤体摘除。椎管造影有可能造成症状加重，表现为疼痛加重甚至瘫痪可能。本组1例T8水平膜内髓外神经鞘瘤造影后疼痛加重。 本组75%的患者术后出现脑脊液漏，一般均在术后第二天发现引流液清亮并异常增多，可达到400~600ml/天，患者表现为头痛，发热。分析原因可能是缝合技术、内固定的应用以及负压引流有关。李少武报道只要正确处理脑脊液漏，没有严重并发症。本组患者一旦发现有脑脊液漏，马上更换负压引流瓶，改为无负压的引流袋，将引流袋高置与椎管平行，必要时在术后3~5天开始间歇开放引流管。一般术后在5~7天拔除引流管，这个时候周围组织已经长合。引流口深缝合1~2针。注意筋膜层必须严密缝合，不留空隙；其次低枕平卧，甚至头低脚高体位，第三选用合适抗生素和加强补液。 肿瘤切除后效果良好，主要是椎管内硬膜内髓外肿瘤与脊髓或者马尾的界面容易辨认，切除均比较彻底。蛛网膜层和瘤体有时也有粘连。肿瘤往往和术