cvvh在重症脓毒症合并急性肾功能衰竭中的应用及护理对策.docVIP

精品论文 参考文献 CVVH在重症脓毒症合并急性肾功能衰竭中的应用及护理对策 徐晓洁 　　（杭州市红十字会医院重症医学科 浙江 杭州 310003） 　　【关键词】 血液滤过;重症脓毒症;急性肾功能衰竭 　　【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）16-0297-02 　　重症脓毒症合并急性肾功能衰竭是重症医学科常见的危重症，连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVH）目前已经成为该类患者的重要救治手段。CVVH作为在床旁即可开展的治疗方法，具有纠正水电解质代谢紊乱、清除炎性介质和毒素物质、维持血流动力学稳定等特点[1]。2012年3月至2014年11月，我院重症医学科采用CVVH治疗重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者28例，经过优质的护理方法，取得良好的疗效，现报道如下。 　　1.资料与方法 　　1.1 临床资料 选择重症脓毒症合并急性肾功能衰竭病人28例，其中男性16例，女性12例。年龄在42～90岁之间，平均74.2岁。合并糖尿病患者12例；既往慢性肾功能不全8例；外科术后6例；合并高血压者18例；合并冠心病者14例；合并慢性阻塞性肺疾病者17例。 　　重症脓毒症诊断标准参考《2012年重症脓毒症与脓毒症休克国际指南》[2]。 　　急性肾功能衰竭的诊断标准[3]：肾功能（肾小球滤过功能）突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐（Scr）绝对值增加ge;0.3mg/dl（ge;26.5mu;mol/l），或者增加ge;50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量lt;0.5ml/(kg?h)持续超过6小时（排除梗阻性肾病或脱水状态）。 　　1.2 治疗方法 患者均行中心静脉置入单针双腔透析导管，颈内静脉5例，股静脉23例。采用德国费森尤斯multiFiltrate型血透机，费森尤斯AV1000s滤器，超滤液采用成都青山利康药业有限公司的血液滤过置换基础液,超滤模式采用前稀释联合后稀释方法。初始血流量设定为100-200ml/min，置换液流量为1500-3000ml/h；超滤量根据全天治疗量、生理需要量及血流动力学情况设定，为一般50-300ml/h。如患者无出血倾向，则采用低分子肝素抗凝，首次剂量为2000-3000U，维持剂量150-300U/h。CVVH时间为每日8-16h。对合并凝血功能延长的患者，给予无肝素治疗，采用前稀释模式，每隔1h应用生理盐水250-500ml快速冲洗滤器，另外也可采用体外肝素化，即在体外循环动脉端血路使用肝素泵均匀泵入肝素，肝素量(mg/h)=血流量(ml/min)times;0.3(u)times;60(min)/100.同时静脉端血路由肝素泵均匀泵入等比例鱼精蛋白。一般情况下,急性肾衰时的比例为1:1,慢性肾衰时为1:(1.2～1.5), 使透析器内凝血维持在30分钟左右。[4] 　　1.3护理方法 　　1.3.1心理护理 CVVH前与患者再次沟通病情，说明CVVH治疗的必要性，通过心理疏导避免患者可能出现的恐慌心理。 　　1.3.2病情监测 持续进行心电监护，在治疗开始前后密切观察患者血压（留置有创血压监测管路进行动态血压监测）、心率、呼吸、血氧饱和度及意识变化。如患者发生低血压，应降低血液流速及减少超滤量，必要时给予补充生理盐水、白蛋白或血浆等提高血容量。 　　1.3.3动脉血气及电解质水平的检测 应用动脉血气仪器（雷度ABL600）每6h进行一次动脉血气及全血钠钾钙离子水平的检测；根据相关结果进行调整每小时碳酸氢钠针及电解质的补充量。 　　1.3.4血透机器运行状态的管理 密切观测跨膜压和静脉压的波动，记录每小时置换量和超滤量，及时评估和处理机器报警情况。管路内有凝血或扭曲时，会导致静脉压升高；滤器内有凝血或有破膜风险时，通常表现为跨膜压增高。动态监测，有助于及时发现凝血倾向，及时增加抗凝药物、冲洗管路或更换滤器，以此保证CVVH的顺利进行。 　　1.3.5中心静脉导管的护理 中心静脉导管通常也可能成为危重病人的感染通路，因此CVVH前后的管路护理非常重要。管路使用前操作者需要戴无菌手套给予常规消毒换药，并注意观察局部有无渗血、脓液、红肿及管路滑脱等异常表现。保持局部清洁干燥，用无菌贴膜覆盖。CVVH后进行肝素个体化封管，肝素封管液量比导管腔容量多0.05～0.1ｍｌ，以弥补封管过程中肝素的损耗。严格遵守三步封管法：（1）回抽掉管路内原有的肝素；（2）生理盐水５～l０ｍｌ脉冲式注入管腔内；（3）缓慢注入肝素或肝素盐水，肝素帽妥善固定。 　　1.3.6并发症的病情评估 注