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PDCA：多重耐药菌防控持续质量改进 现状 随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药趋势逐年上升。我院目前主要有MRSA、VRE、MDR-PA、PDR-AB、ESBL、IMP等多种耐药菌。近年来多重耐药菌已成为医院感染的的重要病原菌，临床治疗困难，感染治疗的有效率降低，病死率增加，医疗费用大幅度上涨，也是导致院感爆发的重大隐患。如何加强预防控制多重耐药菌是院感管理的重要任务。在工作中发现大部分医务人员已有防控耐药菌的意识，但仍有小部分医务人员不够重视，故特制定持续质量改进计划。 原因分析 预防控制多重耐药菌的意识有待进一步强化； 执行手卫生制度欠规范，依从性还有差距； 未及时送检病原学检查； 多重耐药菌阳性的病人未及时隔离，或隔离措施未落实； 不合理使用抗菌药物。 预期目标 ①医务人员多重耐药菌培训 〉90%； ②对耐药菌阳性病人接触隔离措施落实 〉95%； ④逐步提高医务人员手卫生的依从性，争取逐步上升并达标； ⑤合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率达标，并争取逐年有效下降。 具体实施计划 加强医务人员培训，强化对多重耐药菌感染预防、控制的认识。全院专题培训一次，网上挂放多重耐药菌相关知识，要求各科组织学习； 制定防控多重耐药菌的标准操作规程； 在各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作； 严格执行手卫生规范，接触病人前后（包括接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等），必须洗手或用快速手消毒剂擦手； 加强重点部门尤其是ICU物表的清洁、消毒，每天至少一次； 对多重耐药菌感染或定植者，在标准预防的基础上，争取接触隔离，体温表、血压计、听诊器专用。暂时无法专用的每使用一次及时消毒； 院感科定期检索阳性耐药菌，及时督促指导科室做好解除隔离（病历首页夹隔离通知单、一览表插隔离标识、患者床头放接触隔离标识、快速手消毒剂）。 院感科定期下临床检查，督促临床医师及时送检病原学检查； 全院医务人员每年书面考试一次，每季度对耐药菌的防控知识抽查考试一次； 合理使用抗菌药物，在综合目标中每年给科室指定抗菌药物使用率指标，不达标科室扣管理分。 效果评价 经过全院科室的培训、考核，医务人员对多重耐药菌的防控意识有明显提高； 对耐药菌阳性病人隔离措施的落实有明显促进作用，体温表、血压计、听诊器已基本专用； 手卫生的依从性有明显上升，从原来的30% 左右增加到60%； 全院抗菌药物使用率达标，比同期下降2.1%. 下一步计划 继续强化多重耐药菌的培训、考核； 严格执行手卫生制度； 加强多重耐药菌的检测，并及时反馈相关临床科室，指导治疗与感染控制； 进一步加强抗菌药物合理使用的管理。 医院质量持续改进记录单 2011年度 医院感染管理科 科室 多重耐药菌防控措施 质量改进措施单 计 划 ︵ PIAN ︶ 1、检查项目 多重耐药菌防控措施 2、预期目标 ①医务人员多重耐药菌培训 〉90%； ②对耐药菌阳性病人接触隔离措施落实 〉95%； ③逐步提高医务人员手卫生的依从性，争取逐步上升并达标； ④合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率达标，并争取逐年有效下降。 3、检查结果问题叙述 随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药趋势逐年上升。我院目前主要有耐甲氧西林的表皮葡萄球菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等多种耐药菌。近年来多重耐药菌已成为医院感染的的重要病原菌，临床治疗困难，感染治疗的有效率降低，病死率增加，医疗费用大幅度上涨，也是导致院感暴发的重大隐患。如何加强预防控制多重耐药菌是院感管理的重要任务。在工作中发现大部分医务人员已有防控耐药菌的意识，但仍有小部分医务人员不够重视， 4、原因分析 ①预防控制多重耐药菌的意识有待进一步强化； ②执行手卫生制度欠规范，依从性还有差距； ③未及时送检病原学检查； ④多重耐药菌阳性的病人未及时隔离，或隔离措施未落实； ⑤不合理使用抗菌药物。 5、整改计划 ①继续强化多重耐药菌的培训、考核； ②严格执行手卫生制度； ③加强多重耐药菌的检测，并及时反馈相关临床科室，指导治疗与感染控制； ④进一步加强抗菌药物合理使用的管理。 负责人： 制定日期：2012年7月10日 完成效果：良好 实 施 ︵ DO ︶ 1、2011年7月22日组织医院全体职工进行培训学习《多重耐药菌医院感染预防与控制》 2、制定多重耐药菌病人的消毒隔离表格。 3、加强手卫生，每床手消液达20ml/日。 3、积极下科室指导、监督工作。 负责人： 日期：2011年7月25日 检 查 ︵ Chock ︶ 个别科室多重耐药的概念还是不明确，至使多重耐药菌的病人没有及早做好隔离措施。 多重耐药菌的病人隔离措施不到位，就如所产生的生活垃圾