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一例恶性肿瘤晚期患者呼吸困难的循证治疗 一 例恶性肿瘤晚期患者呼吸困难的循证治疗 舒德芬董碧蓉 关键词 循证治疗 晚期癌症 呼吸困难 作者单位 四川I大学华西医院老年科 (四川成都610041) 第一作者简介 舒德芬,女,主治医生,现主要从事老年 医学及姑息医学研究. 通讯作者,Email:birongdong@ 摘要 目的针对近期收治的1例晚期肺癌呼吸困难患者,检索当前最佳证据,为临 床合理治疗提供依据.方法计算机检索Cochrane图书馆(2006年第2期), SUMsearch(1978～2006)和MEDLINE(1978～2006),查找有关治疗癌性呼吸困 难的系统评价和随机对照试验,并对所获证据进行评价.结果临床证据表明, 对癌性呼吸困难的对症治疗,有效的措施包括呼吸锻炼和心理脱敏疗法,口服或 肠外给予阿片类和抗焦虑药物等,伴有低氧血症者可以从氧疗中获益.结论癌 性呼吸困难患者可以考虑物理,心理疗法,氧疗,阿片类及抗焦虑药物治疗. 呼吸困难是指患者主观上感到空气不足,呼吸 费力,客观上表现为呼吸频率,深度和节律的异常, 严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸,辅助呼吸肌 参与呼吸活动.呼吸困难受多种因素的影响,生理, 心理,社会的环境都可导致患者出现继发的生理和 行为反应.患者自己的主诉是诊断和评价处理效果 的重要指标之一.仅监测呼吸频率,氧饱和度和动 脉血气不能完全反映呼吸困难程度. 呼吸困难是晚期肺癌患者一种常见和痛苦的 症状…,70%的晚期肺癌患者在死亡前几周出现呼 吸困难,25%在临终前1周可出现严重的呼吸困难. 对晚期肺癌患者呼吸困难的治疗目标是尽一切可 能减弱患者呼吸困难的感觉,而这有赖于正确的全 面评估,根据患者呼吸困难程度可选择适当的方法, 如纠正可逆转的原因,非药物治疗和药物治疗.然 而晚期肺癌患者导致呼吸困难的原因一般都无法消 除,因此目前的措施主要针对症状治疗,包括非药物 和药物治疗,药物包括吗啡,抗焦虑药物及氧疗等. 对于以上治疗措施是否都有临床研究证据,其可靠 性如何?有没有更好的干预措施?为此,我们进行 了全面收集和评价,以便针对患者制定循证治疗方 案. 局部淋巴结清扫,术后给予CAP方案(环磷酰胺,阿 霉素,顺铂)化疗4个周期.2月前开始出现活动后 呼吸困难,心累,咳嗽无明显加重,无胸痛.查体: 呼吸26次/rain,心率110次/min,神清,恶病质,端 坐呼吸,唇略发绀.心律齐,各瓣膜区未闻及病理l生 杂音.双肺呼吸音清晰,无干湿哕音,右肺底呼吸音 减弱.腹部无特殊. 入院后血气分析提示氧分压9.0kPa,二氧化碳 分压略高,余无异常.胸片示右侧胸腔少量积液,双 肺多发包块,未见确切感染灶.入院诊断考虑右肺 鳞癌术后伴双肺广泛转移.入院后给予吸氧,营养 支持,呼吸困难无明显缓解. 针对该患者,我们进行了循证医学证据检索和 循证治疗. 2提出问题 该患者为老年男性,肺癌晚期,目前有复发转 移,全身衰竭,已经失去任何抗肿瘤治疗机会,患者 及医生所关注的不再是治愈疾病.目前主要的问题 是严重的呼吸困难,患者因此而痛苦不堪,需要解决 的临床问题则为:治疗癌性呼吸困难有效的措施有 哪些?它们有何副作用?能否应用于该患者? 1病例3将临床问题转换成可以回答的形式 男,65岁,因”反复咳嗽,伴痰中带血2+年,气 紧2月”入院.2+年前行胸部CT及纤维支气管镜 检查诊断为”右肺鳞癌”,给予有上肺肺叶切除及 中国循证医学杂志2007年第7卷第10期 WWW.cn 为便于快捷,有效检索到与临床问题密切相关 的证据,根据PICO原则I2J,将最初的临床问题转换 成可以回答的形式,即每个问题由4个基本要素组 表1PIC0原则指导下的I临床问题 Table1ClinicalquestionguidedbyPICOprinciple 成:患者(patients,P);干预措施(intervention,I); 对照措施(comparison,C);结局指标(outcome,O). 经PICO原则转换后的临床问题如下:对癌性 呼吸困难患者非药物治疗的有效性?吗啡的 作用及副反应?抗焦虑药物的效果及副作用? 吸氧是否有效?这些治疗措施的成本一效益 比如何? 4证据检索及结果 4.1检索资源 计算机检索Cochrane图书馆(2006年第2期), SUMsearch(1978～2006)以及MEDLINE(1978～2006o 检索范围包括吗啡,抗焦虑药,激素及吸氧治疗癌症 患者呼吸困难的系统评价(sR)/Meta分析以及随机 对照试验(RCTo根据这些系统评价/Meta分析以 及RCT的近期和远期疗效,病死率,并发症以及治疗 的副作用等临床结果,对检索到的证据进行评价. 4.2检索策略和结果 见表2. 5证据质量评价