从一典型病例中谈急性感染性心内膜炎的诊断及治疗.pptVIP

改良的Duke诊断标准： 主要标准 （1）血培养阳性： ①两次不同的血培养均为IE的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌）而无原发病灶； ②非上述细菌感染但与IE一致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义为相隔12h的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间1h的3次血培养全部阳性。 ③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相I IgG滴度1:800 （2）心内膜炎感染证据：①心脏超声发现赘生物，脓肿，新发生的人工瓣膜裂开；②新发生的瓣膜返流 2. 次要标准 （1）易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾 （2）发热：体温38℃ （3）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血等 （4）免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子（+） （5）微生物证据：血培养阳性、但未达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据 确定诊断：2条主要标准或 1条主要标准+3条次要标准或5条次要标准 可能诊断：1条主要标准+1条次要标准；或3条次要标准 二、感染性心内膜炎的抗生素治疗 感染性心内膜炎治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物，抗感染治疗的要求是： 1.应用杀菌剂 2.联合两种具有协调作用的抗菌药物 3.大剂量 4.静脉给药 5.长疗程：一般4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长 抗生素选择时需考虑的因素 1.药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等） 2.用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。 3.注意药物的不良反应 无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在CSF中可达治疗浓度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 炎症时可达治疗浓度 青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇 无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度 一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 能突破血脑屏障的抗生素 亚胺培南（泰能） 美罗培南 （美平） 帕尼培南（克倍宁） G+ ++ +~++ ++~+++ G- +++ ++++ ++~++++ 绿脓杆菌 ++~+++ +++ ++ 厌氧菌 +++ +++ +++ 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 ++ + + 关于常用的碳青霉烯抗生素疗效对比 G+菌 G-菌 厌氧菌 耐酶 肾毒性 G+ G- 一代 +++ + - +++ - ++ 二代 ++ ++ + ++ ++ + 三代 四代 + ++-+++ +++ +++ ++ ++ ++ +++ ++