联合胰岛素治疗.PPTVIP

胰岛素及结构特点 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，分子量为5734道尔顿，A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸。 胰岛素的分泌时相 第I时相：快速分泌相。 当静脉注射葡萄糖后， ?细胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。b细胞大约2-3%的胰岛素在早期分泌相释放。 胰岛素的分泌时相 第II时相：延迟分泌相。 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分钟左右。持续数小时，直到刺激消失，或血浆葡萄糖回落至基线水平。第二相释放的胰岛素大约占?细胞胰岛素储备20%。 胰岛素的分泌时相 2型糖尿病的发病机制为胰岛?细胞功能受损和胰岛素抵抗。在葡萄糖耐量异常或2型糖尿病早期，第一时相分泌几乎丧失，而第二时相分泌增强。 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 胰岛素分泌和代谢 基础状态: 血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h 高血糖时: 分泌5u/1h 低血糖时 (＜30mg/dl ): 停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍; 半衰期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P : 5% 在肝脏代谢; C-P半衰期 : 11.1 min; C-P 外周血浓度是胰岛素的5倍 T2DM的胰岛素分泌模式 2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷 早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖 餐后高血糖加速?细胞功能衰竭 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 胰岛素的补充治疗 补充治疗的适应症 补充治疗的方法 什么样的病人应该使用胰岛素 1型糖尿病患者 2型患者有以下情况者：通过合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 口服药控制不佳 有糖尿病并发症 肝、肾功能不全 妊娠期 消瘦，体重在理想体重的90%以下 非酮状高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 合并严重感染、创伤、大手术等应激反应 开始胰岛素治疗的要点 与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题 认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等 根据患者能力设置个体化的安全的控制目标 从睡前胰岛素注射开始 从小剂量开始，缓慢增量 如果必要可考虑更复杂的治疗方案 定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整 开始胰岛素治疗的步骤 继续正在使用的口服降糖药物 睡前开始小剂量胰岛素（通常6~10U NPH），每3~4天调整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L 如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始NPH 6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖 8–10mmol/L。此时可考虑停用口服药 4。对多次注射有困难者可使用预混型胰岛素制剂 1型糖尿病胰岛素治疗 高度个体化 开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天 每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意  1型糖尿病胰岛素治疗 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3.?注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4.?运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5.?感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量 6. 进食少，适当减少胰岛素量, 避免低血糖 7. 应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素 联合胰岛素治疗--2型糖尿病治疗指南 继续使用口服降糖药物 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化) 2型糖尿病胰岛素治疗适应证 空腹血糖〉13.3mmol/L 急性并发症 急性应激应激（严重感染、手术、外伤等） 存在中重慢性并发症 心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者 提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化 2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（一） 停 止 口 服 降 糖 药 物 治 疗