湖南特种作业人员考核申请表.DOCVIP

湖南省特种作业人员考核申请表 姓名 身份证号码 照 片 单位或住址 邮 编 性别 年龄 联系电话 作业类别（工种） 文化程度 操作项目 身体状况 初次领证时间 老证号码 工 作 简 历 年月~年月 在 何 地 何 单 位 所从事工种 用人单位意见 培训单位意见 考核部门意见 发证部门意见 （盖章） 负责人： 年 月 日 （盖章） 负责人： 年 月 日 理论成绩： （盖章） 负责人： 年 月 日 实作成绩： （盖章） 主考员： 监考员： 年 月 日 发IC卡证时间 IC卡证编号 复审 记录 违章 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 事故 注：本表一式三份，发证部门、培训单位、用人单位各一份存档。 湖南省特种作业人员体格检查表 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 参加工作时间 照 片 单位或住址 本工种工龄 身份证号码 所从事工种 既往病史 五 官 科 眼 裸眼 视力 左： 矫正 视力 左： 矫正度数： 医师意见（签字） 右： 右： 矫正度数： 其他 眼病 辨色力 耳 听力 左： 公尺 耳疾 右： 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外 科 身长 公分 体重 公斤 皮 肤 医师意见（签字） 四肢 关节 平趾足 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 （次/分） 医师意见（签字） 神经及精神 肝 脾 胸部放射线 检 查 医师意见（签字） 体检结论 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 说 明 1.有癫痫病、神经病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种行业; 2.焊接（切割）作业人员双目裸视均应在0.4以上，且矫正视力在10.以上; 3.起重司机、起重司索、指挥作业人员双目裸视均应不低于0.7，无听觉障碍 4.企业内机动车辆驾驶人员身高均在1.5米以上（驾驶大型车辆应在1.6米以上），双目视觉应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍 5.必须到县级以上医院体检 注：本表一式两份，发证机关，用人单位各一份 申请人身份证明复印件等证明材料 作业类别：电工作业 准操项目：高低压安装、安装、维修、运行； （身份证件正面复印件粘贴处） 身份证件号码： （身份证件反面复印件粘贴处） 照 片 处 照 片 处