急性心肌梗死伴急性左心衰的非药物及药物治疗.ppt

急性心肌梗死伴急性左心衰的非药物及药物治疗 辽宁医学院附属第一临床学院 陶贵周 主 要 内 容 一、概 述 急性心脏病变→心排血量急骤下降→组织器官灌注不足和急性淤血综合征,包括新发的AHF和CHF急性失代偿 。 其中AMI导致的急性心力衰竭又称为泵衰竭。 （二）急性心力衰竭病因 急性冠脉综合征：心肌梗死/不稳定型心绞痛、AMI的机械并发症、 右室梗死 心脏瓣膜病：瓣膜狭窄、反流、心内膜炎 心肌病：围产期心肌病、心肌病、重症心肌炎 循环衰竭：败血症、贫血、甲状腺毒征、血管内分流、心包填塞、肺 栓塞 高血压危象 急性心律失常 慢性心衰失代偿 主动脉夹层 冠心病占AHF病因的60%-70%，特别是老年人。 （三）AMI伴急性心力衰竭 二、分 级 Killip分级: Ⅰ级：无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征； Ⅱ级：心力衰竭，肺部啰音＜50%肺野； Ⅲ级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音； Ⅳ级：心源性休克。 三、分 类 急性左心衰竭：最为常见，可表现为急性肺水肿和心源性休克，多由LM或LAD近段闭塞导致的广泛前壁心肌梗死所致； 急性右心衰竭：较少见，多由RCA闭塞所致右室梗死和心源性休克。 影响左室扩大和重塑最主要因素： 五、诊 断 1、危险因素分析 陈旧性MI病史：陈旧MI已发生心肌细胞死亡、凋亡、心室重构，在此基础上发生新的AMI，即使梗死面积不大，也可能导致急性心衰的发生或加重心衰。 前壁或多部位AMI：广泛前壁AMI梗死面积大，多部位AMI常见于多支冠状动脉病变。一般认为，当梗死面积超过左室面积的25%～40%时，易出现心衰，达40%以上，易出现心源性休克。 糖尿病:常发生多支冠状动脉病变，导致多部位AMI。 高龄并发肺炎 2、临床表现： 缺血性胸痛：胸骨后压榨样，焦躁不安，伴出汗、恐惧、濒死感。 急性左心衰：突发严重呼吸困难（R=30-40次/分）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰，面色苍白、大汗、烦躁；重者脑缺氧神志模糊；血压先升后降直至休克，肺部满布湿罗音与哮鸣音，S1快弱， P2亢进，心尖部奔马律。 急性右心衰：低血压、无肺部啰音、伴颈静脉充盈或Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）是右室梗死的典型三联征。 心电图：相应导联ST段抬高，可见病理性Q波。 胸部X线片：肺充血或水肿征象，心脏扩大。 超声心动图：心脏增大、节段运动异常、收缩舒张功能减低。 实验室检查：心肌酶、血常规、电解质、肾功、动脉血气分析，以了解病情严重程度。脑钠肽（BNP和NT-BNP）在急性期分泌增加，其增高程度与心衰严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。 六、治 疗 治疗关键 及早开通血管，缩小梗塞面积 纠正启动和促进左室重塑的血液动力学异常和神经内分泌异常 阻止左室扩大和心功能降低的进行性过程 治疗措施 （一）一般治疗 （二）非药物治疗 － PCI － CABG － IABP （三）药物治疗 － 溶栓 － ACEI － ARB － 血管扩张剂 － 其他（吗啡、利尿剂、正性肌力药物等） － 抗栓、调脂 （四）二级预防 （一）一般治疗 休息。 体位：肺水肿时，可处于坐位或半卧位，双腿下垂，使静脉回流减少。 心源性休克时，可处于平卧位，抬高双腿，以增加回心血量。 监护、氧疗和辅助呼吸：行心电、血压、血氧监测。肺水肿时，在氧气湿化液中加入乙醇或有机硅消泡剂，使泡沫因表面张力降低而破裂，有助于改善肺泡通气；高流量吸氧，一般为4－6升/分，必要时达8升/分，氧浓度以40％-60％为宜。面罩给氧较鼻导管给氧效果好。必要时行无创性通气、气管插管/机械通气，维持SaO2在95％-98％。 糖尿病：AHF时常发生高血糖，应停用降糖药物，改用短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重症合并糖尿病存活率。 防治感染。 保护肾脏。 维持热量和氮的平衡 。 （二）非药物治疗 1、PCI （I，A） AMI再灌注治疗能明显改善或预防AHF 。