豁免短暂使用不符合订明排放标准的非道路移动机械申请表.docVIP

申请参考编号 （此栏由本署填写）： 香港特别行政区政府 非道路移动机械废气排放管制 申请豁免短暂使用不符合订明排放标准的非道路移动机械 填写表格前请参阅「核准、豁免或改装非道路移动机械的申请程序」。 根据《空气污染管制（非道路移动机械）（排放）规例》第10条，本人特此申请豁免以下短暂使用不符合订明排放标准的非道路移动机械。本人现提交下列资料，以协助申请： 请于不适用的部份填上“N/A”。 # 请于适当的格内填上“X”。 甲部： 新申请# 重新申请（旧申请的参考编号： ）# 乙部：申请人资料 姓名# 先生 小姐 公司 太太 女士 香港特别行政区政府部门 英文名称（个人或企业名称）： 中文名称（个人或企业名称）： 香港身份证号码 ／ 公司注册证书号码#： 商业登记证号码： 通讯地址： 电邮地址： 电话号码： 传真号码： 如申请人与机械拥有人不同，请填写丙部。 丙部：机械拥有人资料 姓名# 先生 小姐 公司 太太 女士 香港特别行政区政府部门 英文名称（个人或企业名称）： 中文名称（个人或企业名称）： 联络资料： 丁部：非道路移动机械资料 机械的详情： 种类# 受规管机械 非道路车辆 空气压缩机 私家车 钻机 货车 挖泥机 巴士 升降平台 小型巴士 搬运机 电单车 流动吊机 机动三轮车 流动发电机 特别用途车辆 流动泵 道路工程机械 其他（请注明）： 商业名称 型号 序号 制造年份 每台装设于机械的引擎详情： 引擎1（主要） 引擎2（辅助） （如适用） 引擎3（辅助） （如适用） 种类# - CI：压燃式 - PI：强制点火式 CI PI CI PI CI PI 厂名 型号 序号 燃料种类# 柴油 汽油 液化石油气 其他（请注明）： 柴油 汽油 液化石油气 其他（请注明）： 柴油 汽油 液化石油气 其他（请注明）： 额定输出功率 （千瓦） 废气排放标准 控制废气排放装置详情（如适用）： 种类 商业名称 型号 戊部：附加资料 理据： 使用目的： 使用期限： 使用地点： 非道路移动机械的现时所在位置： 其他相关资料（如适用）： 己部：声明 本人声明，据本人所知及所信，申请表格内所提供的资料全属真确无讹。本人明白，任何人提供或安排提供虚假或具误导性的资料，从而获得豁免，即属违法，一经定罪，最高可被判罚第5级罚款及监禁3个月。因虚假或具误导性的资料所发出的豁免亦将会被撤销。 申请人签署 姓名 职位 代表 年月日 公司名称及图章（如适用） 日期 庚部：备注 请留意环保署在收妥所需文件及相片后，大约需要三星期处理非道路移动机械标签的申请。 请提供以下文件以支持你的申请。 申请人的身分识别文件或商业登记证的复本； 非道路移动机械的相片（包括机械的全身照，引擎外观照片，可显示机械的金属牌及引擎的资料标签及其于机械的位置）； 文件以支持提出豁免申请的理由；及 按监督要求有关机械或车辆的任何其他文件或资料。 2 2017年2月