拟生产产品情况-上海市浦东新区市场监督管理局.docVIP

上海市药品零售企业筹建申请表 企业 名称： 法定代表人： 电话： 委托代理人： 手机： 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 上海市浦东新区市场监督管理局 上海市食品药品监督管理局制 填表说明 一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。 二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 三、内容填写应准确、完整，不得涂改。 四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 主要投资单位全称 拟开办企业类别 零售企业 () 零售连锁企业总部 () 零售连锁企业门店 () 零售连锁加盟店 () 企业经营地址 邮编 电话 企业通讯地址 邮编 电话 企业注册地址 (仅连锁企业填写) 邮编 电话 企业仓库地址 (仅连锁企业填写) 邮编 电话 法定代表人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟申请经营类别 处方药与非处方药 () 乙类非处方药 () 拟申请经营范围 拟从业人员情况 总人数 其中药学技术人员 相关专业人员 其他专业人员 药学等级工 乙类OTC培 训上岗人员 其他 执业 药师 从业药师 药师 以上 药师 药士 初级职称以上 初级职称 附 资 料 清 单 (提交资料打“√”) 1 书面筹备申请 2 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历及专业技术人员资格证书 3 房屋使用意向证明（交验原件）租赁意向协议（交验原件）租赁意向协议 4 选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外） 5 连锁加盟店还需提供与药品零售连锁企业签订的质量保证协议 6 连锁企业还应提供： 所属连锁门店《药品经营许可证》和《营业执照》复印件； 所属连锁门店企业负责人、质量负责人依法经过资格认定的药学专业技术人员 7 其他 声 明 本企业对以上填写的内容真实性负责。 2. 本企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。 拟建企业法定代表人或主要 投资单位法定代表人（签名）： 日 期： 授 权 委 托 书 上海市浦东新区市场监督管理局 ： 现委托以下人员作为我方 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 ： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 手机： 委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证；□提交和接收法律文书。 代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日； □自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。 附：委托人及被委托人身份证复印件 委托人身份证复印件（正反面）： 被委托人身份证复印件（正反面） 委托人（签字）： 被委托人（签字）： 年 月 日 年 月 日 编号： 1 编号：