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脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法邓强1张彦军1李中锋1彭冉东2韩宪富2（甘肃省中医院 730050兰州市；2.甘肃中医药大学研究生院730000兰州市）摘要：硬脊膜破裂并脑脊液漏是脊柱外科手术中较常见的并发症。脊柱外科手术中硬脊膜破裂的发生率为１％～１７％[1]，对该病处理方法较多，但是尚未形成规范化的治疗方案。笔者收集近几年相关文献对脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法综述如下。关键词：脊柱手术；硬脊膜破裂；脑脊液漏1.硬脊膜破裂并脑脊液漏的原因硬脊膜破裂主要分为外源性损伤和医源性损伤两大类。外源性损伤多由脊柱爆裂性骨折，骨碎片刺破硬脊膜或椎体骨折脱位，相应平面硬膜受压，更严重者当脊柱受到枪击贯通伤, 常造成硬脊膜大部缺损，修复困难，预后不好。医源性损伤多为手术者经验不足、粗暴操作、器械使用不当；在手术视野不清情况下盲目操作；对术中困难估计不足等可造成硬脊膜损伤，导致脑脊液漏的发生。此外术后由于患者咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压骤然升高硬膜囊内压力增大，脑脊液撑破并撕裂薄弱处的硬脊膜也可导致脑脊液外漏。韦敏克等将硬脊膜损伤并脑脊液漏的常见[2]：①前方破裂，此部位闭合困难；②神经根腋下破裂，此型破裂易被忽视；③后方破裂，此型发生率最高，但易于修补；④神经根破裂，这种破裂较少见易于遗漏。2.硬脊膜破裂的修补原则无论采用哪种修补方法确保修补后硬脊膜的严密防水性至关重要。对于硬脊膜损伤尚缺乏系统化的治疗原则，Palavers L等[3]提出十步封闭原则：（1）充分显露硬脊膜破口，这是最关键的步骤；（2）硬脊膜破口内部探查，将硬脊膜内的血肿及碎骨块清除干净；（3）将被挤出的神经纤维彻底还纳；（4）在条件允许下使用硬脊膜内补片；（5）使用7/0或5/0的Prolene缝线进行连续缝合是首选的方法；（6）使用硬脊膜外补片增强闭合效果；（7）使用Valsalva动作检验修补处水密性是否良好；（8）必要时可采用硬脊膜外带蒂硬脊膜进行填塞，此方法在以上操作步骤失败时仍然有效；（9）对伤口使用多层缝合以减少死腔的产生，在此步骤中不建议使用筋膜下引流；（10）必要时使用蛛网膜下腔引流，将脑脊液引出，减轻破损硬膜处的流体压力。3.术中硬脊膜损伤的修补方法目前术中硬脊膜损伤修补方法有多种，尚未形成统一标准。张阳德等[4]根据硬脊膜周径的缺损程度分为5度。1度：硬膜撕裂无缺损；2度：硬膜缺损小于 1/4 周径；3度：硬膜缺损大于 1/4 周径、小于 2/4 周径；4度：硬膜缺损超过 2/4 周径以上，但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺损。这样的分类有助于临床处理。1、2度损伤可以直接显微缝合修补，3度可行筋膜、肌肉、脂肪移植修复硬脊膜，4、5度则可采用硬脊膜内表面补片、硬脊膜缝合及硬脊膜外表面补片技术联合运用以防脑脊液漏。临床上一般可分为缝合修补方法及非缝合修补方法。3.1 缝合修补当术中发现硬脊膜破裂时，缝合修补是首选的治疗方法。常包括直接缝合修补法、移植物修补法、人工合成材料修补法。3.11 直接缝合修补法对于硬脊膜损伤，若创口较小且无明显硬脊膜缺损，多采用直接缝合修补法。修补硬脊膜时常用5/0～7/0的无创线间断或连续缝合，针距3mm，边距1mm行破口缝合，即能闭合硬膜破口。根据硬脊膜破裂的部位，在缝合中可能需要扩大窗口缝合硬脊膜创口，该修补方法对后方破裂型特别适宜，对部分侧方破裂如神经根腋下型也能达到修复。但是，术中硬脊膜损伤情况多样，单纯采用直接缝合修补法很难保证严密防水性，术后可能发生脑脊液漏。因此，直接缝合修补法常配合硬脊膜替代物进行减张缝合或与其他修补方法联合应用，常取得满意的治疗效果。3.12 移植物修补法当硬脊膜损伤较大或伴有硬脊膜缺损时，单纯的的直接缝合修补法难以达到修补目的，需要使用硬脊膜替代物进行修补。常用的移植物修补材料常分为：自体组织修补材料、同种异体材料、异种生物材料和人工合成材料。①常用的自体组织修补材料包括脂肪、筋膜及肌肉，就地取材、不发生排异反应的优点，临床使用广泛。但是，季兴华等[5]认为自体修复材料的提取增加了手术时间和出血量，且与修复部位存在一定程度的粘连，易导致相关神经刺激症状，术区自体修补材料还需要考虑取材环境、材料尺寸、形状以及材料污染程度等因素。②同种异体材料主要为同种异体阔筋膜，取材、植入方便。③国内临床上常使用的异种生物材料包括[6]牛心包、羊心包、牛腹膜、猪腹膜、肠系膜等硬脊膜替代物，具有良好的生物适应性及理化特性，在临床上应用广泛并取得了一定成效。但这类材料吸收时间较长，常导致慢性炎性反应、纤维化、与神经组织粘连等并发症。④常用的人工修补材料有明胶海绵、胶原海绵、纤维蛋白胶、聚乙醇酸等。明胶海绵是多孔海绵状结构，故不能用作水密封闭硬脊膜破裂的硬脊膜替代物，常与直接缝合修补配合使用有助