2013中国成人心力衰竭指南更新.pptVIP

在药物治疗方面，依据EMPHASIS—HF研究结果，扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围，从NYHA?Ⅲ—Ⅳ级扩大至Ⅱ—Ⅳ级，推荐等级为（Ⅰa，A）。推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据；另外，该药与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和ACEI联用，疗效与安全性均较好。 EMPHASIS-HF试验：结 果 主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险）依普利酮组较之安慰剂组显著降低37% 全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42% 在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致 由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。 慢性心衰治疗的步骤 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂 第三步 ACEI+ β阻滞剂 第四步 醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标 新指南推荐的伊伐布雷定的新适应证： 1、已应用β受体阻滞剂、ACEI\或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率≥70次\分仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（Ⅱa，B）； 2、心率≥70次\分、不耐受β受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（Ⅱb，C）。 明确提出不推荐药物 新指南提出的可能有害而不予推荐的药物包括： 1、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化； 2、大多数钙离子拮抗剂，此类药物有负性肌力作用，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，在必要时可用； 3、非甾体类抗炎药和COX—2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； 4、ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险； 5、因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀类药物、中药、鱼油以及抗凝和抗血小板药物。 有症状的慢性心衰（NYHA II-IV级）处理流程图 有充血症状/体征 ACEI(或ARB)+ β-受体阻滞剂 仍NYHA II-IV级，LVEF≤35% ACEIa(或ARB)+ β-受体阻滞剂a 仍NYHA II-IV级，LVEF≤35% 加MRAa,b 仍NYHA II-IV级 LVEF ≤35%。 窦律且HR≥70次/分 LVEF ≤45% 地高辛或H-ISDN 无充血症状/体征 加依伐布雷定 利尿剂+ACEIa(或ARB)+ β-受体阻滞剂a ICE一级预防 LVEF≤35% ICD一级预 仍NYHA III-IV级且LVEF 仍NYHA II级 LVEF ≤30% 非LBBB且 QRS≥150ms LBBB且QRS ≥130ms LBBB且QRS ≥120ms CRT-D/P 终末期考虑LVAD和/或心脏移植 a. 调整至有※证医学证据的剂量或低于有循证医学证据剂量的最大耐受剂量。 b. 如果不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂。可以考虑在ACB基础上加ARB作为替代。 c. 欧洲药物管理局已经批准伊伐布雷定可用于心来≥75次/分的患者。也可以考虑用 于β-受体阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。 d. 地高辛可早期用于房※患者控制心室率-通常与β-受体阻滞剂联用。 e. 对不能耐受ACEI或ARB的患者可早期考虑联合应用胼苯哒嗪※ ※ ※ ※ ※ ※ ※。 f. 对缺血性心脏病，急性心肌梗死大于40天的患者或※缺血性心脏病均适用。 g. NYHA IV级不是适应证。 2013中国心衰指南：非药物治疗适应证的调整 ---既扩大又严格 CRT适应证的扩展：适用于窦律、经标准和优化抗心衰治疗至少3-6月，预期生存期1年： 1．心功能Ⅲ-Ⅳ级，及EF≤35%：伴LBBB及QRS≥120ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms； 2 ．心功能Ⅱ级，及EF≤30%：伴LBBB及QRS≥130ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms； 3 ．以下情况获益及应用价值不肯定：(1)右束支传导阻滞图形，(2)有作常规心脏起搏的指征，但并无作CRT的其他适应证患者，(3)房颤患者 ICD：一级，二级预防 舒张性心衰的诊断标准 ①有典型心衰的症状和体征 ②LVEF正常或轻度下降(≥45%)，且左心腔(尤其左心室)大小正常 ③相关的结构性心脏病存在证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和/或舒张功能不全 ④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包病症、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等 舒张性心衰的治疗要点 1.利尿,2.降压,3.控制AF心室率