2015年科室质控活动记录手册（门急诊、麻醉版）.docVIP

×××人民医院 科室质量控制活动 记录手册 （门急诊 麻醉版） 年 度 2015 科 室 ____________ ×××人民医院质控办 目 录 科室质控小组名单 1 科室质控小组职责 2 科室质控小组工作制度 2 1月份质控小组活动记录 3 2月份质控小组活动记录 5 3月份质控小组活动记录 6 4月份质控小组活动记录 8 5月份质控小组活动记录 10 6月份质控小组活动记录 12 上半年质控小组活动总结 14 7月份质控小组活动记录 19 8月份质控小组活动记录 20 9月份质控小组活动记录 22 10月份质控小组活动记录 25 11月份质控小组活动记录 26 12月份质控小组活动记录 28 下半年质控小组活动总结 30 全年质控小组活动总结 33 科室质控小组名单 姓 名 职 称 职 责 组 长 全面质量 成 员 医疗质量 （门急诊病历、处方、申请单、诊断证明、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救、麻醉效果） 医疗安全 （麻醉访视、麻醉及手术风险评估、手术安全核查、手术部位标识、输血安全、危急值报告、医患沟通、不良事件上报、患者随访） 医院感染 （传染病、医院感染爆发上报、手卫生管理、医疗废物管理） 合理用药 （患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、麻醉药品管理和使用、处方合格率） 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全、合理用药等； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣； 5、每月对科室主要质量和效率指标统计，进行质控总结，完成质控小组活动记录。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（门急诊病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。 1月份质控小组活动记录 活动日期： 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质控发现的问题及发生原因： 医疗质量 医疗安全 医院感染 合理用药 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 本月科室主要质量和效率指标统计 项目 标准值 实际完成 门急诊病历书写 100% 法定传染病报告率 100% ≥35岁患者测血压 ≥90% 危急值报告登记处理 100% 特殊患者随访率 100% 医疗安全（不良）事件报告 ≥3件 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创操作告知率（签署同意书） 100% 手术部位标识率 100% 手术安全核查率 100% 麻醉风险评估率 100% 麻醉死亡率 ≤0.02% 死亡病例讨论率 100% 疑难病例讨论 ≥1次 处方合格率 ≥95% 医院感染患病率 ≤10% 门急诊与入院诊断符合率 ≥95％ 急危重症抢救成功率 ≥80％ 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 急诊留观时间 ≤72小时 急救物品完好率 100% 急诊出车时间 ≤5分钟 2月份质控小组活动记录 活动日期： 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质控发现的问题及发生原因： 医疗质量 医疗安全 医院感染 合理用药 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 本月科室主要质量和效率指标统计 项目 标准值 实际完成 门急诊病历书写 100% 法定传染病报告率 100% ≥35岁患者测血压 ≥90% 危急值报告登记处理 100% 特殊患者随访率 100%