医院消毒供应室院感质量考核评分细则.docVIP

消毒供应室医院感染控制质量考核评分细则 检查日期 评分 考核内容及要求 标准分 考核方法及评分标准 评分 扣分理由 一、物品回收处理管理：回收工具、清点、分类、清洗符合要求。 8分 1.回收工具每日清洗、消毒、干燥备用。 （2分） 2.严禁回收与下送工具混用。 （2分） 3.物品清洗符合标准流程。 （4分） 二、物品干燥、保养、包装符合要求。 15分 1.严禁使用自然干燥方法进行干燥。 （4分） 2.器械表面及其关节光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 （4分） 3.使用水溶性润滑剂进行器械保养。 （3分） 4.灭菌包重量：器械包不宜超过7公斤，敷料包不宜超过5公斤；灭菌包体积不宜超过30cm *30cm *50cm。 （4分） 三、无菌物品质量管理 26分 1.物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准。 （4分） 2.灭菌物品取出时操作方法符合规范要求。 （3分） 3.灭菌标志明显、清楚。 （4分） 4.灭菌物品合格率100%，定期抽样进行生物监测。 （5分） 5.无菌物品存放符合规范要求。（3分） 6.无菌间定期消毒，专人管理。（3分） 7.一次性使用无菌物品管理符合规范要求。 （4分） 四、清洗消毒及灭菌效果监测 24分 1、清洗质量的监测：每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。 （4分） 2、消毒质量的监测：定期监测消毒剂的浓度、消毒时间并记录，结果应符合该消毒剂的规定。 （4分） 3、灭菌质量监测：物理监测不合格的灭菌物品不得发放； 包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用； 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测不合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。 （8分） 4、压力蒸汽灭菌的监测：①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。②化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。③生物监测法：应每周监测一次。灭菌植入型器械时。生物监测合格后方能放行。 （8分） 五、质量控制过程的记录与可追溯要求 12分 1、应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。 （2分） 2、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。 (2分) 3、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 （2分） 4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。 (2分) 5、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期 。 (2分) 6、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。 (2分) 六、环境卫生学监测 15分 1. 11 1.每季度空气培养结果合格。 （5分） 2. 2.每季度物体表面培养结果合格格。 （ （5分） 3. 3.每季度工作人员手培养结果合格格。 （ （5分）