患者问卷.docxVIP

病人调查问卷A.病人今天的身体状况（请在相应的选项上划√）1.行走、走动是否有困难（1）基本上没有 （2）有些困难 （3）很困难，需要卧床2.有没有觉得身体疼痛或不舒服（1）基本上没有 （2）有，但不严重 （3）有，且较/很严重3.自己照顾自己（如刷牙、洗脸、穿衣、吃饭、上厕所等）是否有困难（1）基本上没有 （2）有些困难 （3）很困难，几乎不能4.做平时的工作、农活、学习、家务等，是否有困难（1）基本上没有 （2）有些困难 （3）很困难，几乎不能5.有没有觉得担心、着急、烦躁、闷得慌、发愁等（1）基本上没有 （2）感觉有一点 （3）感觉比较重6.总体上，今天的健康状况可以打____分（满分100分，分数越高，表明健康状况越好）B.病人本人最近半年的行为和生活方式（请在相应的选项上划√）1.您是否吸烟（每天至少一支，才算吸烟）（1）是 （2）否 （3）以前吸，现在已戒了2.您每周（七天）平均喝酒的次数（1）≥3次 （2）1-2次 （3）偶尔喝或不喝，或已戒了3.您每星期一天锻炼30分钟以上的天数（1）无 （2）1-2天 （3）3-4天 （4）5-6天 （5）几乎每天4.您每星期，一天内打麻将2小时以上的天数（1）无 （2）1-2天 （3）3-4天 （4）5-6天 （5）几乎每天5.入院前一个月，您晚上一般几点睡觉（1）9点前 （2）9-10点 （3）10-11点 （4）11-12点 （5）12点以后6.入院前一个月，您晚上睡觉的质量如何（1）很差 （2）较差 （3）一般 （4）较好 （5）很好C.病人本人对健康相关问题的看法-1（请在相应的选项上划√）1.总体上，您认为您日常的生活方式（衣、食、住、行）对您健康的影响是（1）很小 （2）较小 （3）一般 （4）较大 （5）很大2.总体而言，您认为您的工作环境（包括干农活、学习）对您健康的影响是（注：对家庭主妇而言，家务劳动就是工作）（1）很小 （2）较小 （3）一般 （4）较大 （5）很大3.总体上，您看病的时候，觉得身体不舒服，但又说不清楚的情况是多还是少？（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多4.总体上，对服药方式，您弄不清楚的情况是（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多5.总体上，您认为病人是否有责任尊重医生（1）不知道 （2）无 （3）很小 （4）较小 （5）很/较大6.总体上，您认为病人是否有责任尊重护士（1）不知道 （2）无 （3）很小 （4）较小 （5）很/较大7.您认为病人是否有责任配合医务人员的工作（1）不知道 （2）无 （3）很小 （4）较小 （5）很/较大8.您认为病人是否有责任遵循医院的医疗秩序（1）不知道 （2）无 （3）很小 （4）较小 （5）很/较大9.在您的家人/亲戚中，从事医护工作的有几个（1）0个 （2）1个 （3）2个 （4）3个 （5）≥4个10.总体上，您认为目前的医患关系是（1）很差 （2）较差 （3）一般 （4）较好 （5）很好D.病人本人对健康相关问题的看法-2（请在相应的选项上划√）1.总体上，您认为现阶段值得信任的医生是（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多2.总体上，您认为现阶段值得信任的护士是（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多3.总体上，您认为现阶段值得尊重的医生是（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多4.总体上，您认为现阶段值得尊重的护士是（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多5.总体上，您认为您的生活（吃/住）条件如何（1）很差 （2）较差 （3）一般 （4）较好 （5）很好6.总体上，您认为您目前的经济状况如何（1）很差 （2）较差 （3）一般 （4）较好 （5）很好E.病人本人对这次看病的感受（请在相应的选项上划√）1.本次来这个医院看病，是不是因为看了广播、电视、网络等宣传广告（1）是 （2）否2.本次来这个医院看病，有没有亲戚、朋友、同事等介绍或推荐（1）是 （2）否3.本次住院，您是否当天就有床住进来（1）是 （2）否 如果是否，您等了＿＿天才住进来4.不算这次住院，最近三年您总共住院几次？（1）0次 （2）1次 （3）2次 （4）3次 （5）≥4次5.不算这次住院，最近三年您在这个医院住院几次？（1）0次 （2）1次 （3）2次 （4）3次 （5）≥4次6.不算这次看病，最近一年您在这个医院看门诊几次？（1）0次 （2）1次 （3）2次 （4）3次 （5）≥4次F.病人本人对这次看病的感受-21.医生给您诊疗时，与您商量的情况是（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多2.医生跟您讲的话，您听不懂的情况是（1）很少 （2）较少 （3）一般 （4）较多 （5）很多3.当您