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关于组织义诊活动实行备案表
附件2:
义诊活动备案表
义诊活动名称: 义诊组织单位(盖章): 申请备案日期: 20 年 月 日
广东省卫生和计划生育委员会 制表1 义诊活动开展情况表
组织单位 法人代表 单位地址 单位性质 □社团 □企业 □事业 协办单位 法人代表 单位地址 单位性质 □社团 □企业 □事业 义诊活动联系人 工作电话 移动电话 开展时间 自20 年 月 日 时至20 年 月 日 时 开展地点 场所面积 义诊内容
参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数 机构名称 登记机关 登记号或设置批准号 派出医务人员数 以上共 个医疗、预防、保健机构, 名医务人员参加义诊活动。 表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表
我单位同意下列共 名医务人员参加由 (单位)拟于20 年 月 日 时至20 年 月 日 时在 (地点)组织的 (义诊名称)义诊活动,在义诊时佩带本单位统一印制的胸卡,并保证以下资料属实。
单位名称(盖章):
日期:二○ 年 月 日 姓名 性别 年龄 技术职称 执业类别 执业证编号 表3 责任承诺书
在开展本次备案的义诊活动中,我承诺:
在预定的时间、地点、按照备案的内容开展义诊;
义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等,不作非法医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动;
不弄虚作假,不误导、欺骗公众;
不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询;
不进行封建迷信活动,不妨碍公共秩序;
不违反义诊管理的规定。
自觉接受卫生计生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
承诺人(组织单位法人代表):
日期:20 年 月 日
表4 需提交的其他文件目录
组织单位的登记注册书(复印件)。
组织单位法人代表证明材料。
参加义诊的医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(复印件)或卫生计生行政部门批准设置的有效证明(复印件)。
参加义诊的医务人员《执业医师证》(复印件)或《注册护士证》(复印件)或其他证明材料。
在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
现场拟张挂的横幅内容(文字稿)、宣示材料(文字稿)及拟派发的资料样本一套。
有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。
填表说明
此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》(卫医发〔2001〕365号)制订,为义诊组织单位到卫生计生行政部门进行义诊活动备案时专用。
义诊组织单位应在开展义诊活动前15日到义诊所在地卫生计生行政部门备案;需跨县(市、区)组织义诊时,组织单位应在开展义诊活动前20日分别向其所在地、义诊所在地卫生计生行政部门及市卫生计生局备案。
表1中,如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完,可另页填写。
表2,如有多个机构组织医务人员参加义诊,则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表(可复制)。
请用钢笔填写或打印,使用简体规范汉字,字迹清楚,填写项目、内容完整。
此备案本表应一式填写二份,一份交备案部门,一份留组织单位。开展义诊活动时,此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
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