中西医结合执业医 第十一单元 妊娠合并疾病 讲义.docx

第十一单元　妊娠合并疾病细目一　心脏病　要点一　妊娠与心脏病的相互影响　1.妊娠对心脏病的影响　（1）妊娠期：血容量增加-心排出量加大-心脏负担加重（妊娠32～34周达到高峰）。　（2）分娩期：是心脏负担最重的时期。　（3）产褥期：产后3日内心脏负担仍较重（胎盘循环停止，子宫内血液涌入体循环，回心血量增加）。　2.妊娠合并心脏病对胎儿的影响　妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。　氧气妈妈都不够用　要点二　诊断　1.病史：　孕前有心悸、气急或心衰史，或有器质性心脏病、风湿热病史。　2.临床表现：　（1）症状：心功能异常的症状。　有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。　（2）体征：　①有紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。　　②妊娠合并心脏病的孕妇，若出现下述症状与体征，应考虑早期心衰：　轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；　休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分；　夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气；　肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。　（3）辅助检查　心电图：提示严重心律失常或心肌损害。　如：心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变。　X线或超声心动检查：提示心界显著扩大、心脏结构异常。　要点三　常见并发症　1.心力衰竭（易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期）；　2.亚急性感染性心内膜炎；　3.缺氧和发绀；　4.静脉栓塞及肺栓塞（是孕产妇重要死因之一）。　要点四　西医治疗原则　1.急性左心衰竭的处理　　2.妊娠期处理：终止妊娠；预防心力衰竭。　（1）终止妊娠：凡不宜妊娠者，应于孕12周前行人工流产术，妊娠12周以上者在严密监护下行钳刮术或中期引产术。积极防治心衰，如已心衰，应先控心衰，再终止妊娠。　孕28周以上：不宜施行引产术。　顽固性心衰，为减轻心脏负担，在内科医生的严格监护下行剖宫产术。　（2）预防心衰：　定期检查：孕20周前每2周检查1次，孕20后每周检查1次，及早发现心衰的早期征象，住院治疗；　注意休息及饮食调控；　纠正和预防并发症。　3.分娩期处理：　（1）分娩方式的选择　（2）产程处理：严密观察第一产程，尽可能缩短第二产程，正确处理第三产程。产后出血过多时，及时输血、输液，注意输液速度不可过快。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。　4.产褥期处理 产后3日内，尤其产后24小时内，密切监测生命体征，充分休息，广谱抗生素预防感染。心功能在Ⅲ级以上者不宜哺乳。　5.心脏手术的指征　一般不主张在妊娠期手术，妊娠期必须手术且手术操作不复杂者，宜在孕12周前进行，手术前后注意保胎及预防感染。　要点五　中医辨证论治　1.心气虚证　证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色（白光）白或青白，气短喘促自汗，动则加剧，肢倦乏力；舌质淡，苔薄白，脉沉弱或结代。　治法：益气养血，宁心安胎。　方药：养心汤加减。　2.心血虚证　证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，唇甲色淡，头晕目眩，眠差多梦；舌质淡，脉细弱。　治法：养血益气，宁心安胎。　方药：归脾汤。　3.阳虚水泛证　证候：妊娠后心悸气短，喘不得卧，咯白色泡沫痰，畏寒肢冷，倦怠懒言，腰痛肢肿，尿少便溏；舌质淡，苔白润，脉沉滑弱或结代。　治法：温阳化气，行水安胎。　方药：真武汤合五苓散加减。　4.气虚血瘀证　证候：妊娠期间，心悸怔忡，气短胸闷，胸胁作痛，咳嗽气喘，口唇发绀；舌质紫黯，脉弦涩或结代。　治法：益气化瘀，通阳安胎。　方药：补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。细目二　急性病毒性肝炎　　要点一　妊娠与急性病毒性肝炎的相互影响　1.妊娠对病毒性肝炎的影响　妊娠后代谢增加，肝脏负担加重；妊娠期高血压疾病时易使肝脏受损；分娩时消耗、缺氧等加重肝损害。因此，孕妇易被病毒感染而患急性病毒性肝炎，原有肝炎患者病情也会加重，重症肝炎及肝性脑病发生率较非孕期高37～65倍。　2.病毒性肝炎对妊娠的影响　（1）对母体的影响：　早期：加重早孕反应；　晚期：妊娠期高血压疾病的发生率增加；　产后：易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC。　（2）对胎儿的影响：流产、早产、死胎及围生儿死亡、畸形、唐氏综合征。　要点二　诊断与鉴别诊断　1.诊断　病史：与肝炎患者有密切接触史，半年内有输血、注射血液制品史。　症状：食欲不振、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛等。　体征：肝区叩击痛、肝大或皮肤、巩膜黄染。　辅助检查：血清ALT增高、持续时间长。　黄疸型肝炎血清总胆红素升高，达17μmol/L以上。　黄疸型肝炎尿胆红素阳性。　病原学检查出相应肝炎病毒血清抗原、抗体阳性，聚合酶链反应（PCR）检测相应病毒DNA或RNA阳性，据此可确定分型。　妊娠合并急性重症肝炎的诊