医疗医学资料-上海第二医科大学附属医院麻醉科培训教材-复合麻醉.pptVIP

Arterial pressure waveform 用脉氧波估测血容量 原理同用动脉波估测血容量。 即将SPVpleth分为dUppleth和d Downpleth 其大小用信号高度的百分比表示。 Radial arterial pressure and airway pressure during Valsalva manoeuvre APR 30cmH2O 10s * 5 5 * 5 5 复合麻醉 实现“理想麻醉状态”的途径 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为 麻醉历史回顾 乙醚麻醉时代 “真正的”麻醉时代 麻醉状态取决于单一麻醉药的血、脑浓度（蒸汽压） 大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那个年代对麻醉认识的总结 现代麻醉带来的问题 电刀、监测仪、现代麻醉机的出现，决定了乙醚最终被淘汰（乙醚的致命缺点：燃烧、爆炸、分解代谢增强） 卤代类吸入麻醉药的出现、肌肉松弛药的广泛应用、静脉麻醉药（包括镇静催眠药和吗啡类镇痛药）的发展，使人们形成了现代平衡麻醉的概念 三要素说：镇静、镇痛、肌松 四要素说：镇静（催眠、遗忘）、镇痛、制动（肌肉松弛）、抑制交感内分泌反射 现代麻醉完善吗？ 术中知晓、术后记忆问题 抗伤害反射的抑制是否适度的问题 如何保证各脏器、外周组织充分灌注的问题 这些问题的存在说明：现代麻醉并不完善 麻醉的基本涵义：药物引起的可逆性意识丧失 临床麻醉深度：在意识消失的基础上，对伤害性刺激引起的神经内分泌反应的抑制程度 麻醉深度监测：应是对麻醉所有要素监测的综合结果 麻醉深度监测 意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy （SE）、NARCOTREND、OAA/S评分 抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、Pleth？ 逃避反射的监测：肌松监测 血药、脑药浓度的监测 现代麻醉达到平衡了吗？结论显然是否定的原因：缺乏有效的监测手段 答案是：NO 是近年发展最快的部分 已有很多商业产品：如BIS、AEP、Entropy、NARCOTREND 已可确定意识消失的一个范围 存在的争议：意识消失是否有一个如水的沸点或冰点的临界值？ 意识成分抑制到什么程度才可以保证不发生术中知晓、不形成术后记忆？ 抗伤害反应抑制程度（镇痛成分）的监测是目前亟待解决的问题，也是目前研究的热点 临床上仍主要依靠血压、心率 已有的监测指标尚不成熟 血压、心率 体动 心率变异指数 胃粘膜pH 指脉波（灌注指数） 抗伤害反应抑制程度的监测 为什么尚未解决？ 难点在于：抗伤害反应即应激反应是神经内分 泌反应，而非交感神经的一次反射 抗伤害反应抑制程度的监测 伤害性刺激与麻醉的相互作用关系 可能性1：抗伤害反应持续放大，形成正反馈，导致中风、心梗，即麻醉“过浅” 可能性2：被麻醉药或心血管活性药抑制，形成负反馈，导致循环虚脱、心搏停止，即麻醉“过深” 可能性3：抗伤害反应与麻醉药作用达到平衡，即进入“理想麻醉状态” BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆 HRVI：30-40，交感抑制适度 HR：50-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡 ST分析：±0.2 mV（有条件时） BP：12-15/8-11 kPa，正常且有4kPa的脉压 Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动 尿量：100 ml/h（成人） SpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标 理想麻醉状态的达成 “理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。为达到这一目的，作者推荐： 尽可能快地加深麻醉： 对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6-0.8mg/kg或维库溴铵0.08-0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg进行诱导，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开至2％吸入，氧流量2L/min 早期快速扩容： 异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500～800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象 以BIS指导麻醉调控: 将BIS维持于50-60，以确保无知晓，无回忆。对因手术刺激而引起的BIS升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度 根据药代学特性维持麻醉 根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10-15min停止吸入麻醉药，改用异丙