神经外科表格式住院病历及病程记录.docVIP

姓名 AAAA 性别 男 年龄 41 岁 婚姻 已 婚 民族 汉 职业 农民 籍贯 吉 农 入院日期 2011-4-16 病史叙述者 家属 地址 病 史 主诉 头部摔伤后意识不清1小时 现病史 该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛 、头晕 ，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。 既往史 平素健康状况：√健康 一般 较差， 传染病接触史：（肝炎接触史：√无 有； 结核病接触史：√无 有），药物过敏史：√无 有（过敏原: ）,手术史：√无 有( ）,外伤史：√无 有( ）, 预防接种史：√不详 有( ）。 个人史 异地久居史：√无 有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无 有( ）,嗜烟：√无 有( 年 支∕天),嗜酒：√无 有( 年 两∕天), 婚姻史 婚否: √否 已 , 配偶：√健在 离异 去逝。 家族史 传染病史：√无 有（ ），家族遗传病病史：√无 有（ ），父：√ 健在 患病 已故（死因： ），母：√ 健在 患病 已故（死因： ），兄弟姐妹：（ ）/右包块 男乳女化 压痛 乳头分泌物） 肺 呼吸运动：√正常对称 异常（左/右增强 减弱）， 肋间隙：√正常 增宽(左/右) 变窄（左/右）, 触觉语颤：√正常 异常（左/右增强 减弱）， 叩诊：√清音 异常（左/右浊音 实音 鼓音）， 呼吸音：√正常 异常（左/右干性罗音 湿性罗音）， 胸膜摩擦音：√无 有（ 左 右） 心 心前区：√无隆起 隆起， 心尖搏动位置：正常 异常（ ）/右 ），心率：78次/分， 心律：√齐 不齐 绝对不齐，心脏杂音：√无 有（ ）。 腹部 外形：√正常 异常，胃肠型及蠕动波：√无 有（ ），腹肌：√柔软 腹肌紧张， 压痛：√无 有（ ），反跳痛：√无 有（ ）， 包块：√无 有（ ）， 肝脏：√未触及 可触及（肋下： CM，剑突下： CM），脾脏：√未触及 可触及（肋下： CM）， 膀胱充盈：√无 有，肝浊音界：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音：√无 有， 肾区叩痛：√无 有（ ）， 肠鸣音：√正常 亢进 减弱 消失。 肛门直肠√ 正常 异常 未查 生殖器 √ 正常 异常 未查 脊柱 屈度：正常 侧凸 前凸 后凸，压痛：√无 有（ ），活动度：√良好 受限 四肢 √正常 畸形 ， 关节红肿：（左肘关节 ）， 关节强直：√无 有，下肢静脉曲张：√无 有（ ），杵状指趾：√无 有。 神 经 系 统 检 查 意 识 意识水平：清醒 嗜睡 浅昏迷 √中度昏迷 深昏迷。 意识内容：意识模糊 谵妄 其它（ ）。 定向力：√正常 差 丧失， 记忆力：√正常 差 丧失， 计算力：√正常 差 丧失。 语 言 正常 失语：√无 有（ 完全/不完全 感觉性 运动性 混合性 命名性 其它： ）。 构音障碍:√无 有。 其它： 颅神经 嗅神经 嗅觉：√正常 迟钝（ 左 右） 消失（ 左 右），幻嗅：√无 有（ ）。 视神经 视力:√正常 减弱（左/右 ） 失明（左/右 ）。 视野: √正常 缺损（ ）。 眼底: √正常 异常（ ）。 动眼、滑车、外展神经 上睑下垂：√无 有（ ），眼裂: √正常 增大（左 右） 变小（ 左 右），眼球凹陷：√无 有（ 左 右）， 眼球同向偏视: √无 有（向左 向右）， 分离斜视：√无 有， 眼震：√无 有（ ），复视: √无 有（ ）， 眼球运动: √正常 受限（ ），瞳孔及光反射：√正常（双侧对称， 直径 3 mm，直间接光反射存在） 异常 瞳孔不等大 左 mm 右 mm 左直接光反射存在/消失 左间接光反射存在/消失 右直