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巴林左旗医院病案科室管理与持续改进监管表（1） 科室： 项目 一、病案管理、使用制度、规范 1、 2.病案工作流程执行顺利。 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 4.有人员培训的规划和定期学习记录。 5..病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 二、完善病历管理 1、指导，监督医师要按照规范书写门诊急诊、住院患者病历。 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息，住院患者的姓名要有详细的信息和索引。 3.有唯一识别病案资料的病案号。 4.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 三、病案的可获得性 1、保持病案的可获得性， 有方法控制每份病案的去向，管理有序，去向明确。 2.对未归的病案有催还的实际记录。 3.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 4.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 5.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。 四、病案及信息安全 1保护病案及信息安全性有措施，有应急预案，.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，并有专人负责安全管理。。 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 4.病案库有防盗、防火、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 5.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 五、分类编码管理 1、对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划，落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 4.病案科不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量，使编码员编码准确性不断提高。 5.信息系统熟练应用支持疾病分类与手术操作分类。 六、出院病案查询管理 1.出院病案信息的查询系统应用正常。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供5年以上完整信息，查询系统资料完整、功能完善。 扣分标准 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 得分 存在问题 整改措施 效果评价 检查人签字： 年 月 日 巴林左旗医院病案科室管理与持续改进监管表（2） 科室： 项目 七、病案服务管理制度 1、有病案服务管理制度，有明确的服务对象、规范与程序。，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。 2、有回避与保护患者隐私的规范与措施。 3、依照法律、法规和规章为患者及法定认可的人，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 4、有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 5、病案服务能力不低于当年出院的病案人数。 扣分标准 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 1处不合格扣1分 得分 存在问题 整改措施 效果评价 检查人签字： 年 月 日 巴林左旗医院影像科室管理与持续改进监管表（附表） 存在问题部分与分析： 整改措施： 效果评价： 检查人签字： 年 月 日