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甲状腺功能的检测 冷敏 TSH检测的临床意义 1、甲状腺疾病的筛查 随着血清uTSH检测方法的建立，单一检测TSH水平已能初步反映甲状腺功能状态，因此已有国家开始运用这种方法进行人群中甲状腺疾病的筛查，尤其是亚临床甲状腺疾病，以便早期发现并及时治疗这类疾病。例如，美国甲状腺协会建议35岁以上人群每5年筛查一次，美国内科医师学会建议50岁以上女性进行筛查，美国妇产科学会建议高危女性19岁以上需要筛查血清uTSH。 虽然在人群中普查TSH水平以发现甲状腺疾病的益处尚存争议，但对于易患甲状腺疾病的高危人群而言却是十分必要的。目前认为，这些人群主要包括：接受锂盐、胺碘酮或细胞因子治疗的患者、颈部放射线照射者、其它自身免疫病患者、高胆固醇血症者、睡眠呼吸暂停综合症患者、抑郁症及老年痴呆患者。 但是，值得注意的是，单一测定TSH在筛查甲状腺疾病时具有一定局限性，它无法提示下丘脑或垂体病变引起的甲状腺疾病。例如，中枢性甲减患者TSH水平可以降低、正常或轻度升高，甲状腺激素抵抗综合症或垂体TSH瘤患者TSH含量可以正常或升高。因此，目前的临床检测新策略是：先测定TSH，若含量增高需判断甲减程度时，同时加测FT4；若含量降低需判断甲亢程度时，同时加测FT3和FT4；若TSH正常而垂体功能异常高度疑诊甲状腺疾病时，亦应加测血清FT4含量。 2、甲状腺疾病治疗效果的监测 临床上，甲减患者行甲状腺激素替代治疗、甲状腺结节患者甲状腺激素抑制治疗以及甲亢患者抗甲状腺治疗时，均可通过监测血TSH变化，评估垂体-甲状腺轴的功能状态，以调整药物剂量。但必须指出，在甲状腺激素替代治疗达到稳定状态时（一般需4~6周），TSH水平可以作为调整药物剂量的指标，但在达到稳定状态前，单以TSH含量调整药物剂量会导致医源性甲亢，TSH联合FT4较为合理。 中枢性甲状腺功能减退患者使用甲状腺激素替代治疗时，就必须检测FT4来调整剂量。甲状腺激素抑制治疗甲状腺癌时，当TSH0.05mU/L时，必须加测FT4，若发生高甲状腺激素血症需减药物量。而对于甲亢治疗患者，由于早期高甲状腺激素状态反馈抑制垂体TSH的产生，垂体-甲状腺轴功能的恢复需3个月或更长，因此，早期仅能从FT3、FT4判断甲状腺功能，TSH仅在升高状态才有临床意义。在达到治疗稳定状态后，TSH水平方可以反应甲亢患者的实际甲状腺功能。 3、非甲状腺疾病时垂体-甲状腺轴功能的判断 临床上，一些严重的疾病状态如心衰、肾衰、感染等，患者常出现血甲状腺激素水平的改变，定义为甲状腺功能正常的甲状腺病态综合症状态（ESS）。采用ICMA方法测定TSH，发现ESS时患者TSH水平下降，其实质是由于下丘脑室旁核TRH产生不足导致TSH的糖基化异常和释放减少，夜间分泌高峰缺失，患者发生了获得性中枢性甲减。予TRH持续输注可增加ESS患者TSH及T3、T4的浓度。当然，TSH水平下降程度与疾病严重程度有关，但一般0.02mU/L。 此外，某些药物亦可影响患者血TSH含量。如多巴胺可直接抑制TSH的分泌，导致甲减患者升高的TSH降低或甲功正常者出现亚临床甲减，长期输注可引起中枢性甲减，一旦停药，TSH可一过性超过正常上限。同样，多巴酚丁胺输注也可降低血TSH浓度达10%~15%。但多巴胺阻断剂胃复安和吗叮琳等可引起血TSH水平轻度升高。糖皮质激素、苯妥英和卡马西平等对甲状腺功能和测定有多重作用，往往导致TSH水平轻度降低。 此外，肾上腺功能不全患者，血TSH可轻度升高。对甲状腺功能亦有影响，可直接抑制垂体功能，但血TSH水平一般正常，血T4浓度由于结合蛋白解离和代谢加速而降低，提示服用抗惊厥药的患者其血TSH浓度可以出现为“不适当的正常值”。当然，胺碘酮也可干扰甲状腺功能，使T4向T3转化受到抑制，其代谢产物亦可与T3受体结合。临床上，甲功正常患者短期服用胺碘酮一般出现一过性血TSH浓度升高。 4、亚临床甲状腺疾病的诊断及其治疗指导 1）亚临床甲亢：本病系以TSH降低而甲状腺激素正常为基本特征的一种临床病理现象。其发病率一般在0.2~16%之间，性别、年龄以及食物中碘的含量不同，本病的发病率也有较大差异。TSH检测方法的改进，使这种疾病的检出率明显增加。事实上，TSH在亚临床甲亢的确诊中扮演至关重要的角色。 亚临床甲亢病因复杂，可分为暂时性和持续性两类。暂时性亚临床甲亢主要见于各种甲状腺炎，包括亚甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和干扰素或胺碘酮所致甲状腺炎等，也可见于甲亢恢复期患者。持续性亚临床甲亢见于应用外源性甲状腺激素、功能自主性甲状腺腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、初诊Graves病以及经抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗后的甲亢。患者临床表现多样，可出现心悸、失眠、烦躁、消瘦、怕热等非特异性表现，甚至心律失常、肌无