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胸部损伤病人的护理 学习目标 概述胸部损伤的类型、病因病理、临床表现、辅助检查及处理原则 叙述多根多处肋骨骨折、气胸、血胸的临床特点及急救措施 归纳胸部损伤病人主要的护理诊断，叙述其护理措施 说明胸腔闭式引流的装置原理、使用目的及适用范围 能正确组装引流装置，操作表现出无菌观念认真负责的态度 说出胸腔闭式引流的护理注意事项，能及时正确处理引流期间的意外情况 概述 解剖生理 1、胸壁： 2、胸膜和胸膜腔 （1）胸膜： （2）胸膜腔： 3、胸腔及胸腔内器官 病因和分类 多为复合伤 1、闭合性损伤：胸膜腔与外界不沟通。钝器伤 2、开放性损伤：胸膜腔与外界沟通。锐器伤 病理生理 1、闭合性损伤： 轻型：软组织挫伤，单纯性肋骨骨折 重型：气胸、血胸、心脏损伤 2、开放型损伤 气胸：严重时危及生命 血胸： 临床表现 1、胸痛：是主要症状，随呼吸加重 2、呼吸困难：肺膨胀不全 3、咯血：肺支气管损伤 大支气管损伤：咯血出现早、多 小支气管或肺泡破裂：肺水肿、血性泡沫痰 4、休克 辅助检查： 1、实验室：血常规 2、影像学：X线 3、诊断性穿刺 处理原则：严重者以抢救生命为主要原则 1、 非手术：保持呼吸道通畅；维持有效血容量；镇痛，防感染。 2、手术：剖胸探查术指征： 心脏大血管损伤 严重气管、支气管损伤或肺裂伤 胸膜腔内进行性出血 食管破裂 胸腹联合损伤 大块胸壁缺损 胸内留存较大异物 肋骨骨折 肋骨骨折是最常见的胸部损伤，主要见于中老年人，好发于４～７肋 一、病因 1、外来暴力 2、病理因素：骨肿瘤 　二、病理生理改变： 三、临床表现 　　　症状：疼痛 　　　　　　呼吸困难、气促紫绀 　　　　　　休克 　　　体征：压痛、肿胀 　　　　　　有骨摩擦感 　　　　　　反常呼吸运动 四、辅助检查：Ｘ线检查 五、治疗原则 １、闭合性： 单根或多根单处骨折：重点是解除疼痛和预防并发症 多根多处骨折：重点是： 保持呼吸道通畅，防止休克 尽早加压包扎以控制反常呼吸及避免对心肺的干扰 ２、开放性： 彻底清创、修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，后分层缝合包扎 术后应用抗生素和ＴＡＴ 合并血气胸者，做胸腔闭式引流 气 胸 指胸膜腔内积气。 　　　气胸的形成多与肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔或因胸壁伤口穿破壁层胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致 一、病因和分类 按性质分： 闭合性：骨折刺破肺组织，支气管使空气进入胸膜腔 开放性：胸壁伤口穿破壁层胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入 张力性：较大肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂 二、病理生理 闭合性：空气进入后，伤道闭合，气体不再进入，患侧肺部分萎缩 开放性：与大气相通，负压消失 张力性：裂口与胸膜腔通，形成活瓣，吸气时裂口入胸腔，呼吸时关闭，气体只进不出，致高压性气胸 三、临床表现 1、闭合性 （1）症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难 肺萎缩30%：无明显呼吸、循环功能紊乱 肺萎缩30%：中量气胸 肺萎缩50%：大量气胸 （2）体征：患侧饱满，鼓音，气管健侧移位，呼吸音减弱或消失 2、开放性 （1）症状：严重呼吸困难，发绀，甚至休克 （2）体征：气管、心脏健侧移位，胸壁有伤口 3、张力性 （1）症状：呼吸困难极重，引起窒息 （2）体征：同前，有皮下气肿 四、辅助检查 1、影像：X线 闭合性：肺萎缩、胸膜腔积气伴少量胸腔积液 开放型：患侧肺萎缩，胸膜腔大量积气，纵隔健侧移位 张力性：积气严重，非完全萎陷，气管、心脏健侧移位 2、诊断性穿刺 五、处理原则：抢救生命为首要原则 方法：封闭开放性伤口，胸膜腔闭式引流 （一）闭式引流 1、目的： 引流积气、积血、积液 重建负压，保持纵隔正常位置 促进肺膨胀 2、适应症：外伤或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后 3、置管和置管位置 积气：在锁骨中线第2肋间置管 低位积液：腋中线和腋后线第6~8肋间插管引流 脓胸：脓液最低位置 4、胸管的种类 用于排气：软管，管径1cm的塑胶管 用于排液：质硬，不易折叠和堵塞且利于引流的橡皮管，管径1.5～2cm 5、引流的装置： 单瓶、双瓶、三瓶 （二）不同类型气胸的处理 1、闭合性 小量：1~2周自行吸收。不需处理 中量或大量：胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流 抗炎： 2、开放性 紧急封闭伤口，变开放性为闭合性伤口，迅速转院 穿刺抽气减压 清创、缝合伤口，并闭式引流 开胸探查：疑有器官损伤或进行性出血者 预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，纠正休克、抗炎。 3、张力性：是迅速致死的危重症，需积极处理 迅速排气减压：患侧锁骨中线与第2肋连线处穿刺 闭式引流 开胸探查：引流气体大，呼吸困难未改善，提示支气管、肺严重受损，应手术 血 胸 指胸部创伤引起胸膜腔积血，与气胸并存