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如何快速识别宽QRS心动过速为室速 * * 宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电 图诊断的难点和热点，是指QRS波群宽大畸形（时间 ≥0.12s）、频率＞100次/min的心动过速。根据形态可 分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性 最为常见。单形性宽QRS心动过速按起源部位可分为室性 心动过速（起源于希氏束以下，约占80％）和室上性心动 过速伴束支阻滞或心室内差异性传导 （约占15％）、预激（约占5％）及不定型 心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、 电解质紊乱及药物中毒等。 临床资料 ?? 支持室速???? （1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽QRS心动过速；???? （2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者；???? （3）室率相对缓慢，多200次/min者；???? （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂；???? （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者；???? （6）采用快速静注ATP的方法无反应者。??? 支持室上速???? （1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人；???? （2）临床表现良好、血流动力学影响小者；???? （3）室率多偏快200次/min；???? （4）听诊心音常是恒定的；???? （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者；???? （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者  既往对规则宽QRS心动过速 4步诊断法：1988年-2007 年分别提出4步诊断法、Brugada 4步诊断法、新的4步诊 断法，2008年Vereckei等又提出新的4步诊断法，强调 avR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值。 Brugada?四步法：???? 第1步?所有胸导联是否无RS波形????? 第2步?任一胸导联出现RS型，且R-S间期100ms????? 第3步?是否有室房分离????? 第4步?V?1?、V?6?是否有符合室速的图形。 此标准不适用于室速与预激性宽QRS波群心动过速的鉴别诊断。 以下标准有助于除外预激性宽QRS波群心动过速（支持VT）?：???? （1）V4—V6导联QRS波群以负向波为主；???? （2）无器质性心脏病患者，心动过速时???V2—V6导联有?QRS波 群呈QR形态；???? （3）房室分离；???? （4）额面电轴极度右偏（-90°—±180°?）??? （5）窦性心律时无预激波。?  Vereckei等提出的Vi/Vt比值的诊断法： Vi/Vt＜＝1　室速， Vi/Vt ＞1　室上速 Vi/Vt比值鉴别室速与室上速的电生理机制???? 室上速伴束支阻滞时，其心室初始激动是通过希浦系统进行 的，除极速度较快，故Vi值大，束支阻滞主要在心室中段与终 末除极速度较慢，故Vt较小，因此Vi/Vt＞1常提示为室上速。 相反，起源于心室的激动其初始除极是通过传导速度较慢的心 室肌传导，故Vi值小，而当心室除极到达希浦系统，其激动传 导加快，故Vt值较大，因此Vi/Vt≤1常提示室速。 局限性：???? ①宽QRS心动过速的心室率快，有时QRS波群的起 点与终点不易确定，任意武断确定会发生判断失误；② 该方法不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房 束旁路引发的心动过速等；③侵害心肌的某些疾病（例 如心肌梗死等）可能会改变Vi或Vt值?，从而影响正确诊 断。 以下是何方田教授在以往4步法基础上总结的对室速具有诊断价值的简易六步法 （1）观察电轴：无人区电轴或电轴极度右偏（Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向均向下）。 （2）观察II导联QRS波形：若呈R形，其起始部至R波顶峰垂线0.04秒。 （3）观察aVR导联QRS波形特征：①出现起始R波，即呈R型、RS型；②起始r波或Q波时间＞0.04s；③呈QS型，其下降肢有顿挫；④Vi/Vt≤1。 （4）观察胸前V1～V6导联QRS主波方向一致性：呈纯粹的R型或QS型。 （5）观察V1导联QRS波形特征：①呈左突耳征（兔耳征）；②呈单相波 （呈R型）、双相波（呈QR、qR、Rs、RS型）；③呈负相波（呈rS、QS 型）伴电轴右偏。 （6）观察V6导联QRS波形特征：①呈QS、QR、rS或RS型，R/S＜1；②Vi/Vt≤1。 其中诊断室性心动过速的必备条件 （1）QRS波群宽大畸形，频率100～250次/min，多数 在150～200次/min，少数可达280次/min。 （2）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺