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手足口病的诊断与鉴别诊断 肖延风 西安交通大学第二附属医院儿科 内容提要 概述 轻重症的临床鉴别 临床分期 重症病例早期识别 辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 处置流程 概 述 手足口病（Hand, foot and mouth disease, HFMD）是由肠道病毒引起的传染病 多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症 概 述 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒，主要为Cox?A16型 1959年将该病命名为“手足口病” 1969年EV71在美国被首次确认 EV71感染与Cox?A16感染交替出现，为手足口病的主要病原体 我国于1981年上海首次报道本病 1983年天津发生Cox?A16引起的手足口病暴发 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71 1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出 1975年保加利亚：705 例患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡 1997年马来西亚：2628 例发病,39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30 多例患儿死亡 1998年我国台湾地区：129106例HFMD ,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78 例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血 1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染 2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病2008年安徽阜阳、 海南、广州,河北等 概 述 引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体 柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。 概 述 密切接触传播为主要途径：病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播； 飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒 消化道传播：进食被病毒污染的水或食物： 门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。 概 述 2008年安徽阜阳爆发，同期国内多个省市爆发2008年4月30日印发《肠道病毒EV71感染诊疗指南（2008版）》 2008年5月2日，纳入丙类传染病 2008年11月19日《手足口病诊疗指南（2008版）》 2010年4月《手足口病诊疗指南（2010版）》 2011年《手足口病诊疗指南（2011版）肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》 轻重症的临床鉴别 急性起病，发热 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症 病情进展迅速（尤其是小于3岁者） 在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 极少数病例病情危重，可致死亡 存活病例可留有后遗症 轻重症的临床鉴别 神经系统： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性 轻重症的临床鉴别 呼吸系统： 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 轻重症的临床鉴别 循环系统： 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降 临床分期 临床分期 发热 手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹） 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈 临床分期 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈 临床分期 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关 为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高 血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键 临床分