腹腔镜结肠直肠肿瘤切除术的临床应用.pptVIP

腹腔镜结肠直肠肿瘤切除术的临床应用 临床资料 2005~2008年完成65例腹腔镜结直肠肿瘤切除术， 其中男32例、女24例，男女比例1.3：1；平均年龄为58(21～83)岁, 右半结肠肿瘤12例、左半结肠肿瘤16例、横结肠癌1例、乙状结肠肿瘤13例、直肠癌23例 术前检查包括 纤维结肠镜病理检查、 钡灌肠定位检查、 CT或MRI检查 CTA血管分布的检查， 术前检查无脏器转移。 手术器械 1. 主要手术器械: 30°腹腔镜、超声切割止血刀、 和腹腔镜用直线切割缝合器、吻合器等, 手术方法 30°腹腔镜经脐部Trocar进入腹腔, 在监视下放置另3～4枚穿刺器进入腹腔, 调整手术台角度, 充分暴露腹腔、盆腔。 应特别注意肝脏表面、腹膜和大网膜等部位有无转移灶。 先以电刀切开结肠系膜根部腹膜,血管“骨骼化”和淋巴结清扫，游离相应的肠段并注意保护输尿管( 尤其是右半结肠和乙状结肠切除手术) , 按开放手术的要求以血管结扎夹结扎和离断相应血管整块切除标本, 扩大辅助操作孔至3～5 cm 并予以保护, 取出肿瘤及相应肠段后行肠管吻合。 结果 64例病人完成腹腔镜结直肠肿瘤切除手术，术后平均住院9.5天。 其中右半结肠切除术12例、左半结肠切除术16例、横结肠切除1例、乙状结肠切除术13例、直肠前切除12例、腹会阴直肠切除术11例 中转开腹手术1例, 占0.01%; 由于腹腔内有较严重粘连而使得分离时出现肠管损伤。 手术病理 术前病理：管状绒毛状腺瘤6例、中分化腺癌48例、高分化腺癌2例、低分化腺癌7例、粘液腺癌2例； 术后病理：管状绒毛状腺瘤4例、中分化腺癌50例、高分化腺癌2例、低分化腺癌7例、粘液腺癌2例； 淋巴结切除数15.2（6~26） 手术并发症 肠漏再手术治疗1例,再手术后好转 会阴切口感染延迟愈合2例 输尿管损伤0例 其他脏器损伤、大出血、气体栓塞0例 术后短期排尿功能障碍3例、肺部感染2例, 均经保守治疗痊愈。 死亡0例 术后随访 对手术后半年以上的65例病人进行随访和分析 65例均得到随访，随访时间5～36个月 肝转移6例（9.2%），再手术切除2例；局部复发2例（3.1%）；无切口、目前尚未发现有腹壁切口和穿刺孔转移 死亡4例(6.5%)，死于肿瘤转移和复发,其中1例为姑息性切除, 讨论 1990年6月美国佛罗里达州外科医师Jocobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术。结果：逐渐应用，发展慢。 超声刀、 Ligasure问世后手术的发展迅速。 （特点：止血效果好，手术视野清晰、时间缩短，特别适用于肠系膜及大网膜的切割和游离） 手术的争议 手术的安全性 淋巴结清扫是否能达到开腹的根治标准 气腹对肿瘤细胞扩散的影响 穿刺孔的种植转移 手术的并发症 腹腔镜肿瘤根治切除安全性 与传统开腹结肠切除手术相比，术后恢复、平均住院天数少， 手术的肠段切缘与淋巴清扫的有效性与开腹结肠切除手术相同， 大量研究结果显示，在术后生存率无显著性差别， 切口种植方面比早期的报告为好，与开腹手术的腹壁转移率相当。 气腹对肿瘤细胞扩散的影响 一直是人们关心的问题。 国内外的基础与临床研究报道切口种植率在1%～4%，主要为标本取出处切口，多在开展的早期 近几年有关切口种植的报道已越来越少，基本和开腹手术相同，已不再成为腹腔镜结直肠手术突出的问题。 现状 腹腔镜结直肠癌手术的临床应用在国内外较广泛开展， 消化系肿瘤外科中最成熟的腹腔镜手术方式。 国外的多中心随机对照研究 COST.a comparison of Laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med,2004,350(20) Hazebroek EJ,:a randomized clinical trial comparing Laparoscopic and open resection for colon cancer .Surg Endose,2002,16(6) 研究表明：腹腔镜手术淋巴结清扫的有效性与开腹结肠手术相同以及腹腔镜手术的安全性和可行性 手术的优势 创伤小，出血少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，缩短了住院时间。 术后美容效果好。 放大作用使得对盆腔筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路选择更为准确 腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆利于视野直视下操作，易于盆腔植物神经丛的识别和保护。 利于手术规范化培训 讨论：充分的手术前准备 良好的肠道准备是手术成功的基本条件。 术前纤维结肠镜检查的意义 钡灌肠的病变定位准确 强调有条件术前常规CTA检查了解血管分布 较小的肿瘤或息肉采用术中结肠镜辅助定位,缩短手术探查时间。 讨论：重视