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积极合理的调脂策略 协和医院 严晓伟 Number One KillerMajor Causes of Death in 2004 in China 心血管事件的危险分层 极高危 (Very high risk) 高危 (High risk) 中度高危 (Moderately high risk) 中度危险 (Moderate risk) 低危 (Low risk) ATP III的危险性分层和治疗靶目标 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 有关他汀类药物的主要研究 1994年4S 确定4S的结果：CARE、LIPID CTT汇总研究Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators CTT汇总研究 LDL-C降低对IHD危险性的影响 他汀类药物对一级预防的作用 有关他汀类药物的主要研究 1994年4S 确定4S的结果：CARE、LIPID 寻找理想的LDL-C目标：HPS HPS：基础LDL-C水平对辛伐他汀疗效的影响 辛伐他汀使AS斑块回缩 积极降脂和AS斑块消退 ASTEROID研究 IVUS Regression with very low LDL Rosuva 40 mg 随访24个月 ASTEROID研究的血脂变化 ASTEROID研究的主要终点 辛伐他汀改善PCI后HF患者的LVEF 辛伐他汀降低HF患者PCI后的CV事件 CHARISMA 研究 n15000 高危患者（一级、二级预防） 阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 预防高危患者的主要的缺血性并发症 (脑卒中, MI,心血管死亡) 再次肯定了阿司匹林是心血管事件一级、二级预防中长期应用的最基本治疗方案。 REACH注册研究-ACC 2006 第一个针对稳定的高危或心血管非住院患者的注册研究 公布了研究开始后1年的心血管事件率 n=63129 1年内1/8的患者发生了心脑血管事件 再次提示需要全面干预心血管危险因素 心血管危险因素的全面干预 何时开始用药物降低LDL-C 高危患者LDL-C的靶目标？ TNT 研 究 IDEAL 研究: 首要终点事件 IDEAL 研究:严重不良事件 IDEAL 研究:不良事件 高危患者LDL-C的靶目标 个体化调脂治疗 合适的药物（必要时联合用药） 合适的剂量 有效性 依从性 安全性 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物引起肌病的高危人群： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史 临床试验中这些患者被列入排除标准 基线 3个月 15个月 Circulation 2004 LDL-C水平 Mmol/L IVUS p0.001 p0.001 n=40男性 辛伐他汀40 mg/日 斑块和中层面积变化% ACC 2006 和基线相比的平均变化，% 60.8 mg/dl 终点时的浓度 49 mg/dl ACC 2006 和基线相比的变化幅度，% PAV TAV ACC 2006 Am J Cardiol 2005 n=202，前瞻性，HF+AMI+PCI 辛伐他汀40 mg/日 基线LDL-C = 144 mg/Dl，LDL-C（6个月）98 mg/Dl p=0.042 左室LV，% Am J Cardiol 2005 n=202，前瞻性，HF+AMI+PCI 随访1年时的发生率，% ??? ACC 2006 . JAMA 2006 Circulation, 2005 SBP (mmHg) TC (mmol/L) Hazard Ratio n = 380,216 亚洲人（其中72,381中国人） 4.75 4.75-5.49 5.5-6.24 6.25 Log CHD危险 LDL-C (mg/dL) 130 100 支持 HPS, PROVE IT 支持 所有大规模的临床研究 不支持 普法他汀研究 支持 HPS 130 100 70 TNTIDEAL COURAGE?SEARCH? 支持： 所有大规模的临床研究 Log CHD危险 LDL-C (mg/dL) 不支持 普法他汀研究 支持 HPS 阿托伐他汀80 mg/日 n=4,995 主要终点: 首次主要心血管事件（CHD、非致死性MI、心肺复苏、脑卒中） 次要终点: 主要冠脉事件、脑血管事件、CH