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PAGE PAGE 1 附件1 ICAD职业资格认证申请表 ICADA China Headquarters 02/04 ICAD APPLICATION FORM Chinese applicants use only. （此表适用B、C、D级别申报者） *编号/No. 　 　 填 表 说 明 　 2寸照片 　 1. 请使用黑色或蓝色签字笔或圆珠笔填写； 　 2. 应由本人填写的项目必须全部填写，不得缺项； 　 3. 所填学历须为国家教育部门承认的正规学历； 　 4. 星号(*)项目由ICADA中国总部填写； 　 5. 此表复印有效。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 姓名(中文)/Name 　 　 　 姓名(拼音) 　 　 性别/Sex 女/F □ 男/M □ 身份证号/ID 　 　 出生年月/Birthday 　 | | | | 年/Year | | 月/Month | | 日/Date 职称/Title 　 　 　 　 专业工作年限/Working period 最高学历/Degree 中专 □ 大专 □ 本科 □ 硕士 □ 博士 □ 在校学生/Student 一年级 □ 二年级 □ 三年级 □ 四年级 □ 毕业院校/Institute 　 　 　 专业/Major 　 　 固定电话/Tel 　 联系地址（邮编）/Address(Code) 　 移动电话/Mobile 　 　 　 　 电子信箱/E-mail 　 　 　 　 　 　 　 申报级别/Level B □ C □ D □ 申报专业/Subject 平面设计 □ 展示设计 □ 服装设计 □ 环境艺术设计 □ 工业造型设计 □ 影视美术设计□（场景/舞台美术/动画/人物造型） 已通过ICAD认证的级别/Passed level C □ D □ 已获得的ICAD证书编号/Certificate No. 　 　 　 　 　 已获得的ICAD证书颁发日期/Issue Date 　 　 　 　 　 专业工作经历/Employment record（从最近的工作写起，可以另附纸张） 1.工作时间(月/年)/Period 工作单位/Employment 　 　 最高职务/Position 证明人及电话/Name Tel 　 　 2.工作时间(月/年)/Period 工作单位/Employment 　 　 最高职务/Position 证明人及电话/Name Tel 　 　 3.工作时间(月/年)/Period 工作单位/Employment 　 　 最高职务/Position 证明人及电话/Name Tel 　 　 4.工作时间(月/年)/Period 工作单位/Employment 　 　 最高职务/Position 证明人及电话/Name Tel 　 　 5.工作时间(月/年)/Period 工作单位/Employment 　 　 最高职务/Position 证明人及电话/Name Tel 　 　 6.工作时间(月/年)/Period 工作单位/Employment 　 　 最高职务/Position 证明人及电话/Name Tel 　 　 曾参与的主要设计项目和活动 (须说明本人在各项目和活动中的具体角色和职责，可以另附纸张)/Major projects 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 个人声明/Personal Statement 　 　 　 　 　 我保证所填写内容真实、完整、正确。我明白提供虚假的信息将会导致我丧失申请资格。I certify that the statement made by me on this form is true, complete and correct. I understand that any false statement may provide grounds for the withdrawal of the application. 签名/Signature 日期/Date 以下由定点机构填写/Filled by Agent 兹证明该申请人所提供