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表1高血压病人管理专案参考用表 鹤岗市社区高血压患者管理专用档案 高血压管理级别：□ 一级 □二级 □三级 首诊日期 年 月 日 姓 名 性 别：男□∕女□ 出生日期： 年 月 日 首诊症状 □头晕 □头痛 □烦躁 □视力模糊 □面色苍白或潮红 □耳鸣 □心悸 □四肢乏力 □肢体麻木 □其他（_______）□以上情况全无 高血压类型 □原发性 □继发性 □不详 最高血压 _____/____mmHg 确诊医院 确诊时间 年 月 日 个人病史 并发症情况 脑血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 □心肌梗死 □心绞痛 □充血性心力衰竭 肾脏疾病 □高血压性肾病 □肾功能衰竭 血管疾病 □夹层动脉瘤 □症状性动脉疾病 视网膜病变 □出血或渗出 □视乳头水肿 □以上情况全无 生活自理能力 □完全自理 □部分自理 □完全不能自理 生活习惯 吸烟情况 □吸烟 □戒烟 □不吸 饮酒情况 □经常 □偶尔 □不饮 体育锻炼 □规律 □偶尔 □不锻炼 建卡前最 后一次检 查结果 身高 m 体重 kg 脉搏 次/分 心率 次/分 血压 _____/_____mmHg 空腹血糖 mmol/L 甘油三脂 mmol/L 胆固醇 mmol/L 视网膜病变 □ 有 □ 无 尿微量蛋白 心电图检查 其他检查 本次药物 治疗情况 降压药 □使用 □未使用 药物1 用法 每次(剂量) 每天 次 药物2 用法 每次(剂量) 每天 次 药物3 用法 每次(剂量) 每天 次 药物4 用法 每次(剂量) 每天 次 本次非药物治疗情况 限 盐 □有 □无 放松心情 □有 □无 戒 烟 □有 □无 限 酒 □有 □无 膳食量化 □有 □无 运动量化 □有 □无 随访结果： 治疗干预措施： 患者签字： 签字时间 年 月 日 建卡医生签字： 建卡日期： 年 月 日 表2 高血压病病例管理底册 高血压病病例管理登记册 社区卫生服务中心 表2 高血压病病例管理登记表 编号 档案号 登记日期 姓名 性别 生日 职业 一级管理 二级管理 三级管理 联系电话 年检日期 随访次数记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 表3 年人口及慢性病管理资料登记表 办事处 社区 辖区 人口数 建档人口数 高血压 病人数 糖尿病 病人数 冠心病 病人数 脑卒中 病人数 精神 病人数 肿瘤 病人数 登记人： 登记时间： 年 月 姓名： 编号：□□--□□□□□ 表4