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继发性高血压的相关检查 马文君 继发性高血压病因分类 常见继发性高血压的基础疾病 1. 肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 肾动脉狭窄 2 内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 3 血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 4. 颅脑病变 脑肿瘤 颅内压增高 注意事项 继发性高血压和原发性高血压患者可以并存 注意随诊观察——部分疾患无法早期确诊 不要根据单一结果确诊 不要盲目剖腹探查 “占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持 注意病史询问 高血压家族史 高血压发病时间，最高、最低及平时血压 持续？阵发？ 对降压药的反应？ 肾病史？ 夜尿增多及周期性麻痹？ 多汗、心悸、面色苍白？ 避孕药服用史？ 月经来潮情况？ 重视体格检查 平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压 心率及心脏杂音 血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝 周围血管搏动情况 观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况 面部及双下肢浮肿情况。 第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等 眼底检查 高血压眼底检查 目前国际上仍普遍应用Keith-Wagnar分级。 一级:视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化。 二级:视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。 三级:除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。 四级:除第三级改变外，并有视乳头水肿。 大动脉炎眼底改变 高血压眼底改变 大动脉炎眼底 大动脉炎眼底 1期（血管扩张期） 2期（吻合期） 3期（并发症期） 动态血压监测（ABPM） 监测方法 直接法：采用导管插入肱动脉，需使用便携式微量泵持续输入肝素生理盐水 间接法：采用上臂袖带间隙性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号（常用） 间接ABPM测量 测量频率：昼15-30min,夜30-60min(6am-10pm/10pm-6am） 袖带充气时应保持静止 病人为房颤心律或频发早博时，准确性下降 ABPM局限性 不能获得24小时的全部资料 自动加压测量时身体要尽量保持安静 剧烈活动或运动时测压，由于袖带的移动或肌肉紧张可导致较大误差 睡眠时，上臂位置的变化或被躯干压迫可影响读数 动态血压监测（ABPM） ABPM舍弃标准: 由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差，应予舍弃：收缩压：＞ 260mmHg或＜70mmHg。舒张压：＞150mmHg或＜40mmHg。脉压：＞150mmHg或＜20mmHg。有效血压读数应达全部读数的80-85%以上。 动态血压 2004国内正常值参考标准 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20% 动态血压的意义 正常双峰—谷：1-2am,6-8am,5-6pm 辨认杓型血压和非杓型血压 维持高血压患者的杓型血压有利于减少靶器官损害 血压昼夜节律与高血压病情严重程度相关 血压负荷 SBP或DBP高于正常的次数占总测量次数百分比 可以预测靶器官损害 normal20%(10-15%) 动态血压的意义 发现 白大衣高血压 发作性高血压 临界高血压 不稳定高血压 继发性高血压（夜间血压下降不明显） 实验室检查 血浆PRA,AngII,ALD测定 血儿茶酚胺测定 尿儿茶酚胺测定 甲状腺功能 血、尿皮质醇 血浆PRA,AngII,ALD测定 放免法 注意事项 采血前未用药或停用降压药2周 女性需未用或停用避孕药3月以上 血浆PRA,AngII,ALD测定 测定状态 基础状态——普通饮食，住院患者凌晨卧床采血，门诊患者卧床2小时采血 激发状态 速尿+立位：基础状态采血后，速尿0.7mg/kg,im, ≯ 50mg,立位2小时后采血，之前不可饮水； 低钠+立位：基础状态采血后，低钠（Na 20mM/d）饮食3天，第4天立位2h采血 抑制状态 高钠抑制试验 正常人高钠抑制试验后血钾无明显变化，醛固酮分泌受抑制 原发性醛固酮增多症患者血钾明显降低，醛固酮水平无明显变化 钠负荷试验方案 正常饮食，试验当日7AM开始静脉滴注0.9%NaCl 2000ml（或25ml/kg）,在4小时内滴完，滴完1.5h后,抽血化验血醛固酮。 同时从8AM开始留24小时尿测尿醛固酮，尿肌酐、尿K、Na。 试验过程中要密切监测血压变化！ 钠负荷试验 正常Na抑制后，血浆醛固酮5ug/dl 禁忌症： 血K3.0mmol/l时，纠正血钾后方能进