蛛网膜下腔出血.ppt课件.ppt

蛛网膜下腔出血 闽东医院神经内科 蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage, SAH）　概 述 蛛网膜的解剖结构 是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血(SAH)。 占脑卒中的6%～8%。 区别于继发性SAH及外伤性SAH 一病因 (一）颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为：颈内A系占80%~90%，椎基A系占10%。 颅内多发性动脉瘤约占10~20%，以两个多见，多位于对侧相同的血管位置,又称为镜像动脉瘤,亦有三个以上者。 前循环较后循环好发. 动脉瘤破裂的危险因素： 年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂） 二 脑底异常血管网 1 Moyamoya病又称为烟雾病或自发性基底动脉环闭塞症. 2 是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病，扩张的血管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟. 3 该病最早于1955年由日本的清水和竹内描述，1966年由铃木命名。故日本人形象地称之为烟雾病。日本人最早发现的曾被认为是日本人特有的一种疾病，随着1962年Subirana报告第1例非日本人烟雾病患者以来，世界各地均有烟雾病发病的报道,但主要发生于黄种人，发病率最高的是日本、其次是韩国和中国等东南亚地区 4 症状表现为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种类型。轻者表现为短暂性一过性脑缺血、头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力,视野改变等，重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。 5 MRA 或DSA检查，可见双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞伴有烟雾状血管形成,可确诊。 6 发病原因至今尚不十分清楚。因其在同胞间的发病率比普通人高出42倍，患者子女的发病率比正常人高出37倍，最近又发现烟雾病的发生与3号染色体及17号染色体的基因异常有关。故有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定的关系。  病理生理 3. SAH的典型临床表现 90%存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐； 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常； 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。 4 老年人蛛网膜下腔出血有何特点? (1)老年人的蛛网膜下腔出血常由高血压和脑动脉硬化引起。起病比较缓 慢，一般要几天才能达到高峰，诱因不明显，症状不典型。 (2)老年患者由于脑萎缩，颅腔内容量相对较大，颅内压增高不明显，全脑症状相对较轻，呕吐者相对较少。 (3)老年人蛛网膜下腔出血约有半数病例无明显头痛，这可能与出血量较少，出血速度较慢和老年人因疼痛阈较高，对头痛反应迟钝有关。 (4)意识障碍较重，而且年龄越大意识障碍越重，此与老年人弥漫性动脉硬化，脑功能减退，脑供血不足有关。 (5)急性期精神症状多较显著，表现欣快、谵妄、幻听、幻视、定向力障碍及性格改变等。常被认为“精神病”。有的以抽风起病，被误认为“癫痫”。 (6)老年人蛛网膜下腔出血脑膜刺激征常不明显，而以出血性休克为主，表现颜面苍白、四肢厥冷、口唇紫绀、血压下降、心率增快，腰穿为血性脑脊液。 (7)腰穿脑脊液压力增高并不多见，脑脊液中红细胞消失较慢，70%的患者在3周以上才消失。 【实验室检查】 1.颅脑CT　是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。 2）推测出血源　 ①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； ②一侧视交叉池出血提示颈内动