新生儿感染_济南打印幻灯片.ppt

女，7d，“反应弱、间断青紫半天”入院。G1P1，36w+5 顺产， BW3.05kg，生后无窒息，无PROM，母亲无发热 脐带、羊水均正常 生后2天曾有发热一次 WBC18400/mm3，CRP87mg/L CSF： WBC 16500/mm3 CSF涂片：G＋球菌 CSF培养：口腔链球菌 血培养：口腔链球菌 2007.1.21 现5岁，已上幼儿园， 智力、体力发育正常 免疫球蛋白（IVIG） 多中心、随机对照研究（n=3493） 9个国家，113家医院 多价IVIG （n＝739/1759） vs 安慰剂（n=729/1734） 主要结局没有差别 死亡或2岁时有严重残障 IVIG 39.0% vs 对照组 39.0% RR 1.00（0.92-1.08) 次要结局也没有差别 再次发生感染 26% vs 26%，RR 1.00 (0.89-1.11) 再次发生NEC 7.5% vs 6.9%，RR1.08 （0.85-1.37） 随访2年，严重残障或非严重残障、以及不良事件的比率也没有差别 The INIS Collaborative Group, NEJM Sep,2011 输注中性粒细胞 对粒细胞储备明显消耗的患儿适用 储备的消耗需要经过骨穿证实 必须尽早输注白细胞才有效 潜在的危险 移植物宿主反应 传播CMV或乙肝 肺病白细胞隔离 仍然处于试验阶段 重组人细胞因子 使用重组人细胞因子刺激粒祖细胞正在研究中 治疗感染的动物模型有效 GBS感染 需要提前治疗或即刻治疗才有效 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)正用于临床研究 新生儿还处于实验阶段 院内感染的预防 建立、健全消毒隔离制度 手卫生是关键 洗手设施（水池、感应龙头、皂液和纸巾） 床旁快速手消毒液 提高顺应性 病房设计合理、病人间距合适，不能轻易加床 院内感染上报制度、定期检查 * 产前进行GBS筛查和治疗的方案降低了GBS脓毒症的发生率 同时改变了早发感染的流行病学 * * * * 其它影响感染预后的因素 脑膜炎 脑积水 脑室周围白质软化 与药物（氨基糖苷类）有关的后遗症 听力损害 肾脏损害 病史中的危险因素 母亲是否携带有GBS 是否有胎膜早破 (PROM) 是否为早产 是否存在绒毛膜羊膜炎 PROM 绒毛膜羊膜炎 胎心过快 子宫有触痛 脓性羊水 母亲白细胞增高 母亲无原因的发热 (＞38℃) 临床表现 不典型，易于其它新生儿早期疾病混淆 湿肺（TTN） 胎粪吸入综合征（MAS） 特发性呼吸窘迫综合征（RDS） 产伤、颅内出血 遗传代谢病 产前感染 尸解可见肺部有炎性病灶 可能并非病原体本身造成 吸入的羊水含有母亲的白细胞和细胞碎片 气促、呼吸节律不整、三凹征、呼吸暂停、紫绀和呻吟 生后起病，情况严重，可能需要高级呼吸支持 CXR双侧实变、胸膜腔积液 产时感染 分娩过程中吸入病原体 可有严重肺损伤，产生小脓肿和脓气胸 克雷伯氏菌 金黄色葡萄球菌 早发GBS肺炎进展迅速，48h内的死亡率高 产时感染 肺内的病生理改变 浸润 支气管肺组织结构破坏 粒细胞释放前列腺素和白三烯 纤维素释放到肺泡内，抑制表面活性物质功能 血管充血、出血、坏死 先天肺炎和产时感染 咳嗽、呻吟、气促和/或呼吸不规律 紫绀、三凹征、鼻扇、罗音、呼吸音减低 CXR肺段或小叶的不张、弥漫的网状改变、 RDS相似 疾病进展者也可出现胸膜腔积液 产后感染 可出现在任何年龄 病原体来自周围环境 主要是近期的环境 住院/NICU的患儿(ETT/IPPV) 葡萄球菌 假单胞菌 可能有多重耐药的情况 循环系统 初期肺高压、心输出量减少和低氧血症 心输出量进一步减少 心动过缓 低血压 休克的表现 苍白、外周关注不良、水肿 心肺衰竭 代谢异常 高血糖 低血糖 能量摄取减少 肾上腺功能分泌皮质醇不足 代谢性酸中毒 无氧代谢增加 低体温 黄疸 肝功能不全 神经系统症状 早发感染所致脑膜炎仅30%有症状 晚发感染所致脑膜炎80-90%有症状 轻微、不典型 意识改变 昏迷 惊厥 前囟张力增高 角弓反张 定位体征 颅神经症状 鉴别诊断 肠梗阻 先天膈疝 宫内感染肺炎 (TORCH) 充血性心衰 新生儿溶血病 RDS NEC 细菌性心包炎 肺发育不良 胎肺吸入综合征 实验室检查 血常规＋CRP 连续测定（3天） 血培养＋药敏 给药之前取 腰穿LP 涂片、常规、生化和培养 给药之前取 胸片CXR 腹片AXR 颅脑超声 CT MRI 脑脊液检查 早发和晚发感染LP都是必要的 可以用侧卧位或坐位 L3和L4之间进针 CSF培养阳性者，治疗24