症状学课件-胸痛.pptVIP

急性心肌梗塞 诊断 如出现肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊断为急性心肌梗死，病史可典型或不典型。 《新版指南中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。》 鉴别诊断要着重考虑以下一些心源性胸痛的疾病： 1.心绞痛 2.急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层分离 急性心肌梗塞 治疗 一般治疗：休息、监护、吸氧 解除疼痛：硝酸酯类、吗啡 再灌注心肌：静脉溶栓，介入治疗 急性心肌梗塞 不典型心肌梗死 异位疼痛型 牙痛 龉齿？ 颈部、下颌痛 肩背痛 腹痛 急腹症？ 非疼痛型 晕厥型 急性左心衰型 休克型 脑循环障碍型 脑卒中？ 胃肠型 胃肠炎？ 肺动脉栓塞 概述 在美国，深静脉血栓及肺动脉栓塞发生率在心血管病中占第三位，仅次冠心病及高血压。 患者大多伴有以下临床情况： ?静脉系统淤血：长期卧床、卒中、瘫痪及心力衰竭 ?内皮受损：外科、介入手术后及外伤 ?高凝状态：孕妇、体内活性蛋白C抵抗，抗磷脂综合征 临床症状多变、不典型，易漏诊。 不接受治疗，死亡率高达20-30%，及时处理可下降至5%。 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞 胸痛： ?部位：胸痛位于胸骨后，随病情进展可出现在胸部任何部位，主要位于肺底 ?性质：呈压榨及紧缩感，也可为刀割样 ?时间：持续疼痛，随时间延长逐渐缓解 ?伴随症状：急性呼吸困难、咳嗽、咯血及血流动力学紊乱 体征： 急性右心衰症状 ?心动过速、房性奔马律 ?P2增强及第二心音分裂 ?颈静脉a波 肺梗死 ?呼吸急促 ?胸膜摩擦音 深静脉血栓 ?下肢水肿、皮温增高 ?下肢静脉曲张 肺动脉栓塞 辅助检查 心电图、血气分析： 70%以上的肺动脉栓塞患者表现为心电图异常，但无特异性。约50%的患者表现为V1～V4的ST-T改变，其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等，经典的SⅠQⅢTⅢ仅在10%的急性肺动脉栓塞中出现。心电图无异常仅说明肺动脉栓塞可能性小，但不能除外肺动脉栓塞。 肺血管床堵塞15%～20%即可出现氧分压下降，常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。故动脉血气改变对PE的诊断仅具有参考价值。 血浆D-二聚体： 价值在于能排除肺栓塞，作为首选筛选试验已得到公认。对急性肺动脉栓塞的诊断敏感性达92%～100%，但特异性低，仅为40%～43%。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可使D-D升高。 胸部正位片： 80%肺动脉栓塞患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影（Hampton征），但较少见。 CT：平扫、动脉造影 肺血管造影为目前诊断肺动脉栓塞的金标准。直接征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断，间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。因其为有创检查，其病死率和严重并发症的发生率分别为0.1%和1.5%，通常认为所有非侵入性检查无法明确诊断的患者可选择。 肺动脉栓塞（治疗） 抗凝 肝素 抑制血栓形成，防止血栓延长； 对已有血栓无溶解作用；