2016慢性病管理.ppt

慢性病患者管理;慢性病患者管理;糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）;背景介绍; ;;*;服务对象;;1.目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖和血压水平 最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生; 2.方法 门诊发现（首诊测血压） 宣传活动或义诊 健康体检（老年人） 病友提供信息 其它 ;服务内容; 3.注意事项;仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高; 1.随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访。（2011年规范） ; 2.评估 测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： ①收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg； ②空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； ④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； ⑤体温超过39度； ⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； ⑧存在不能处理的其他疾病。; 3.询问 若不需紧急转诊 ，询问以下情况： ①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 ②疾病情况及生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入、主食摄入情况等。 ③用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。; 4.体格检查 ①测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的意义： 18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。 （腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②测量血压、空腹血糖、心率 ③检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 ④眼底检查（选做） ; 1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）或血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间； 2、对第一次出现血压控制不满意（即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）或空腹血糖控制不满意（即空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增肌不同类的降压或降糖药物，2周内随访；; 3、对连续2次出现血压或血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况； 4、对所有的高血压、糖尿病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊。 注意：控制不满意只需年度首季度连续随访3次，以后每季度一次！！！; 1、频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 2、内容 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。; 3、注意事项 每年一次较全面的体检 不能自报，需要面对面询问和测量 带“*”项目的检测要求 空腹血糖必做； 糖尿病患者足背动脉搏动检查必做； 眼底检查选做。 ; 非药物治疗措施 ; 1.2016年高血压、糖尿病患者健康管理率分别达40%和30%以上； 2.高血压、糖尿病患者规范管理率均达到60%以上； 3.高血压、糖尿病患者管理人群血压、血糖控制率均达到40%以上 ； 4.利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的电子化动态管理。 ; 1.健康管理率=年内已管理患者人数/年内辖区内患者（估算）总人数×100％ 。辖区内估算患者数=辖区内成年人口数×患病率。 2.规范管理率=按照规范要求进行管理的人数/年内管理患者人数×100％ 。规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。 3.控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/年内管理患者人数×100％。;个人核查表;1、登记