上海市二级综合医院等级评审标准与方法解读课件.pptVIP

医院管理检查分工 院长： 依法执业、院务公开 组织机构和计划管理 人力资源管理 科研教学管理 后勤副院长：应急管理 后勤保障管理 医学装备管理 精神文明建设、医德医风管理与社会评价 信息组： 信息管理 财务组： 财务、收费、审计管理 医政检查分工—医政管理及医技组 评审内容与方法－医政管理及医技 医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 评审内容与方法－医政管理及医技 医务处—资料检查 评审内容与方法－医政管理及医技 医院感染—资料检查 管理组织和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员 培训与教育：全员1次/年。重点部门护士长经培训上岗 合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料 院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因 素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实 消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及 正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点 部门、重点部位的管理符合要求 评审内容与方法－医政管理及医技 医院感染 访谈员工 医院感染相关基础知识的知晓情况 医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况 消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品知晓情况 现场检查 ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解消毒、隔离、标识和防控措施落实情况 医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求 重点部门消毒隔离设施与工作规范 评审内容与方法－医政管理及医技 纠纷办 资料检查或员工访谈（相关职能科室） 职责明确，专职人员接待投诉 《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，宣传和培训 投诉档案完整，有处理及整改意见、汇总分析,可追溯 医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩 医疗纠纷信息按规定及时上报 现场检查或访谈患者及家属 显著部位公布投诉电话、信箱，方便患者的投诉处理流程 评审内容与方法－医政管理及医技 医保办 医保服务管理 能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料） 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标 ★费用控制管理 本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过 医保患者总费用的15% 本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准 （以上2条数据记录于表单） 评审内容与方法－医政管理及医技 药剂科 资料检查 管理组织和人员配置：药事管理委员会，规章制度、岗位职责；主 任资质；药学人员比例；各种培训及继续教育资料 药品管理 采－网上采购≥95% ，不超 “一品两规”，落实基本药物制度，《基本用药供应目录》外的药品采购须药事会审批 管－药品质量监督管理制度；处方管理；临床药师指导临床用药，有药历；自制制剂批准文号 存－“毒、麻、精、放”、高危、易制毒应实行“三级五专”管理 用－安全用药，不良反应及药害事件监测，合理使用抗菌药物 评审内容与方法－医政管理及医技 药剂科 人员访谈 药学人员相关药事法律、法规和规章 药事管理委员会成员对委员会会议内容 药库人员药品质量问题报告途径 现场检查 中药饮品管理 药库布局 特殊药品“三级五专”管理和警示标识 药品贮存和效期情况 药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行 评审内容与方法－医政管理及医技 影像科 资料检查 科室管理和人员资质：科室质量管理小组；规章制度、职责、常 规；科主任和专业组长任职资格；专业 技术人员放射专业资质；彩超上岗证 科室设置和服务管理： 质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护 性能的记录；图像质量评价活动记录，并有改进措施 超声科仪器设备使用管理：制度和使用、维护、探头消毒记录 影像和超声诊断报告规范： 评审内容与方法－医政管理及医技 影像科 现场检查 X线机、CT、MRl 、DSA、超声等设备 医学影像诊断报告，查医师资质，并有上级医师复核签字 人员访谈 仪器设备使用管理、维护、超声探头消毒等知晓情况 放射防护知识知晓情况