急性肾损伤的药物和RRT治疗.pptVIP

* * 文献报道中，大约有30余种急性肾损伤的名称。AKI诊断标准的变化，增加了研究的困难。 * * * * * 透析频率对AKI预后的影响 病人特点 隔日透析组（n=72） 每日透析组（n=74） 年龄（岁） 61±14 59 ±13 性别（男/女） 40/32 40/34 ICU（内科/外科） 44//28 42/32 AKI原因 n（%） 低血压 42（58） 37（50） 败血症 23（32） 30（41） 肾毒性 7（10） 7（9） 尿素氮（mg/dl） 91 ±13 81 ±16 血肌酐（mg/dl） 4.9 ±1.4 4.6 ±1.0 少尿 n（%） 31（43） 36（49） APACHE Ⅲ 85 ±9 89 ±7 Schiffl NEJM 2002，346：305 血液透析的特点 特点 隔日透析 每日透析 每次透析时间（h） 3.4±0.5 3.3 ±0.4 血流量（ml/min） 243 ±25 248 ±45 透析剂量 医嘱 kt/V 1.21 ±0.09 1.19 ±0.11 实际 kt/V 0.94 ±0.11 0.92 ±0.16 每周 kt/V 3.0 ±0.6 5.8 ±0.4 两种透析方法的预后 隔日透析（n=80） 每日透析 （n=80） P值 死亡率 n（%） 37（46） 22（28） 0.01 AKI恢复（d） 16±6 9 ±2 0.001 死亡相对危险性（odd ratio）多因素逻辑回归分析 变数 死亡相对危险性（95%CI） P值 隔日透析（比每日透析） 3.92（1.68~9.18） 0.002 APACHE Ⅲ积分 1.06（1.01~1.12） 0.02 少尿（比尿量正常） 3.02（1.35~6.77） 0.007 败血症（比无败血症） 3.27（6.43~7.50） 0.005 结 论 70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark） 本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次 危重AKI病人不宜用隔日透析治疗 急性肾损伤时的营养支持 原 则 危重病人不能因伴有AKI而限制营养支持； 因MODS引起的氮分解代谢超过AKI本身； 肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小。 ARF时营养物质的需求 非高分解代谢蛋白质需 0.97-1.3g/kg/d； 危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为1.2g/kg/d，最大为1.5g/kg/d； 过多蛋白质不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成； 能量不宜超过基础能量消耗（25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/d。 营养补充 个体化，依据蛋白分解程度分为三类 无高分解代谢：尿尿素氮排出量( UNA)比氮摄入量高，但＜5g/d，如肾毒性物质致AKI，口服补充即可。 中度高分解代谢 ：UNA比氮摄入量高5-10g/d，常合并感染、创伤，需鼻饲或静脉补给。 严重高分解代谢 ：UNA比氮摄入量高10g/d以上，见于严重创伤、感染和MODS，需鼻饲或全静脉营养。 营养支持的原则 蛋白质摄入量＜1.5g/kg/d 非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求，补充热量消耗 AKI的营养支持与危重病人无区别 胃肠道仍是补充营养的最好途径，即使口服小量也有利于恢复肠道功能 全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超过2周以上 CRRT在重症AKI治疗中的观点 危重症AKI的预后近年来无明显改善，如何应用RRT一直争论不休。 三个研究，结论不一 Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet, 2000，355：26-30 The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med, 2008 ，359：7–20 The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients. N