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中山区中小学学科教学研究基地申报表 申报学科组： 申报学校 ： 校长（签字）： 盖学校公章： 申报学科负责人： 填表日期： 一、学科教学研究基地人员简表 学校领导小组 校长姓名及联系电话： 分管校长姓名及电话： 教导主任姓名及电话： 学科基地主持人 姓 名 专业职称 工作单位 职 务 学历/学位 联系电话 电子信箱 手 机 教学成果 或从事教研与培训的经历 学校教研组核心成员 姓名 职 称 学历 联系电话 区骨干或区市以上获奖情况 拟聘请的外校优秀学科教师及指导专家 姓名 单位 基本情况 二、申报区级学科教学研究基地的条件 【学校情况】：学校概况，学校在校本研修方面的经验；学校对教师及教研组的重视，等 【教研组情况】学科教研组取得的成绩；学科教研组成员的专业水平；学科教研组的教研方式；学科教研组的教研文化氛围；学科教研对周边学校的影响；学科教研组整体的教学质量；等等 （可另附页） 三、中小学学科教学研究基地的实施方案 （本学科研究基地的建设的总目标及分阶段的工作任务；拟实施的学科教学小课题及其研究措施；拟展开的主题教研活动及活动进程设想；拟开设的教师培训课程及培训方式设想；拟聘请的学科教学指导专家及指导内容；拟制订的基地自我管理措施及保障措施；等等） （可另附页） 四、预期成果及形式 五、学校拟提供的保障：