外科护理学提纲(Part1).docVIP

第二章 水 电解质 酸碱代谢失衡病人的护理 水、钠代谢紊乱 一.概念 ★等渗性缺水（水、钠成比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。临床上最常见）细胞外液迅速减少，又称急性缺水、混合性缺水 ★高渗性缺水（失水失钠） ★低渗性缺水（失钠失水） 二.各点概述 （一）等渗性缺水 病因： 1．消化液的急性丧失。2．体液严重丧失。 表现： （1）轻度： 缺水的症状：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤粘膜干燥、弹性差、尿少，口渴不明显 缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，乏力 （2）中度：血容量不足的表现（Bp下降、P细速、肢端冷湿）。体液丧失为体重的5% （3）重度：休克症状伴代谢性酸中毒。体液丧失为体重的6-7%。 处理原则：（1）．去除病因 （2）．针对性纠正细胞外液的减少 护理措施： 1．观察生命体征、体重、出入量、尿比重的变化，监测尿、血电解质变化 2．控制和维持体液容量 3．加强防护，预防受伤 （二）高渗性缺水 病因: 1．摄入水分不足。? 2．水分丧失过多。 表现： 1.轻度：口渴，无其他症状（2%－4%） 2.中度：极度口渴、尿少、尿比重高，皮肤弹性差，唇干，眼窝凹陷。（4%－6%） 3.重度：上述症状+ 躁狂，幻觉、神志不清/昏迷（缺水6%） 处理原则: 1．去除病因? 2．根据血钠浓度补液? ? 3．扩容:：盐水+葡萄糖 （三）低渗性缺水 病因： 1．消化液丢失过多：如呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻等。? 2．治疗性原因 表现： 1.轻度：疲乏头晕、手足麻木、口渴不明显（135） 2.中度：恶心、呕吐、尿量减少，站立性晕倒（130） 3.重度：神志不清，肌痉挛性抽搐，肌腱反射减弱或消失；木僵，昏迷休克（120） 处理原则：1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压 体液不足的护理： 1.去除病因，减少体液继续丢失 2.实施液体疗法：定量、定性、定时 3.准确记录体液出入量 4.疗效观察 体液过多的护理： 1.加强观察 2.去除病因和诱因的护理： ①停止可能增加体液的各种治疗 ②对易引起ADH分泌过多的高危病人严格按照计划补液 3.相应治疗的护理： ①严格限水（每日少于700－1000ML） ②重症水中毒者给予高渗溶液 ③透析护理 钾代谢异常 一．分点简述 （一）低钾血症 概念： 血钾浓度低于3.5mmol/L 临床表现：1．中枢神经抑制及神经肌肉应激性减退：最早、最主要的症状是肌肉无力，以四肢软弱、 迟缓性瘫痪为主，腱反射消失；神志淡漠等 2．胃肠道平滑肌张力降低：恶心、呕吐，腹胀，肠鸣音减弱或消失等麻痹性肠梗阻表现。3．循环系统改变：心动过速、心律不齐，室颤，血压下降。 4．低钾性碱中毒、反常性酸性尿 处理原则： 1．病因治疗：去除病因，防止钾的继续丢失。 2．补充钾盐：可口服或静脉补钾。 护理措施： 1．补充钾盐。 补钾时的注意事项：（1）尽量口服 （2）见尿补钾（40ml/h或500ml/日） （3）浓度适宜（0.3%） （4）滴入勿快 (20-40mmol/h，60滴/分） （5）控制总量（60-80mmol/日，3-6克/ 日） （6）禁止静脉推注 ? 2．预防受伤。? 3．鼓励进食补钾，多饮水，预防便秘。? 4．维持正常呼吸功能。 （二）高钾血症 概念： 血清钾浓度大于5.5mmol/L 临床表现： 1．早期无特异性症状，仅有心电图改变。 2. 当血钾高至7mmol/L时，可引起神经肌肉传导障碍 表现：四肢及口唇周围麻木感觉异常，并逐渐由兴奋状态转为抑制状态，继而出现肌肉颤动，肌肉无力，甚至影响呼吸肌运动；心肌应激能力下降，心率缓慢、心律紊乱、传导阻滞，甚至心跳停搏。 3．心电图出现典型变化：T波高尖，QT间期延长和QRS增宽，PR间期延长 处理原则与护理措施： 1．去除诱发高血钾的原因。 2．停止使用一切含钾药物和食物。3．对抗心律失常4．降低血钾浓度：（1）促使钾向细胞内移动：静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠，静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素 （2）消化道带走钾，为防止便秘、粪块阻塞，可同时口服山梨醇或甘露醇导泻。（3）透析疗法：腹透或血透 酸碱平衡失调 （一）代谢性酸中毒 ★代谢性酸中毒：由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多 临床表现： 1.呼吸深快是最突出的表现，有时呼吸中带有酮味，常伴面部潮红，嗜睡，恶心、呕