糖尿病肾病合并心血管疾病治疗.pptVIP

糖尿病肾病合并心血管疾病的治疗 关广聚 山东大学第二医院 全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数将翻倍。 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40% 。 我国大约有1个亿的糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病（3千多万人）。 我国糖尿病肾病合并心血管疾病的流行病学情况 糖尿病肾病合并高血压： 糖尿病肾病伴有高血压的发生率是44% 糖尿病肾病合并冠心病： 糖尿病肾病伴有冠心病的发病率是55% 糖尿病肾病合并心力衰竭： 糖尿病肾病伴有心力衰竭的发病率是11.8% 糖尿病肾病合并高血压 （一） 糖尿病肾病患者高血压发病率高 MAU中国流行病学现状 中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43% ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-1 2008年美国高血压学会(ASH)指南 基于自JNC-7以来必威体育精装版临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点-2 2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy ? Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 ASH/ADA/NKF三大指南的共同点 强调多因素综合防治 治疗目标一致 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物 ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3 起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关 起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关 β受体阻滞剂在糖尿病肾病中的作用 由于β受体阻滞剂对糖、脂肪代谢有一定的影响, 可降低胰岛素敏感性, 掩盖低血糖症状, 升高甘油三脂等, 故在糖尿病肾病中的应用研究较少。 在UKPDS研究中, 用选择性受体阻滞剂阿替洛尔和卡托普利治疗Ⅱ型糖尿病病人可同样有效地降低微量白蛋白尿和白蛋白尿的发生。 在一项对Ⅱ型糖尿病合并高血压及蛋白尿病人的研究发现, 阿替洛尔在抑制肾小球滤过率下降方面和赖诺普利作用相似, 而降低蛋白尿的作用却比赖诺普利差。 利尿剂在糖尿病肾病中的作用 由于其对糖、脂肪及电解质代谢有潜在的不良作用, 如降低糖耐量, 增高甘油三脂及胆固醇, 降低血钾, 增加血尿酸, 故被列入糖尿病高血压病人慎用药物。 但一些研究表明, 小剂量的噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪＜25mg/d）比较适合用于糖尿病伴高血压病人中, 可减少心血管事件并延缓肾病进展。在这一剂量下对糖、脂代谢及电解质紊乱的不良作用较小。对肾功能不全的病人, 则可选用拌利尿剂。吲哒帕胺为一种非噻嗪类利尿剂, 还有钙离子拮抗作用, 降压温和且疗效确切, 具有心脏和肾脏的保护作用。 利尿剂对早期或晚期糖尿病肾病的防治作用尚需大规模随机化的临床试验进一步观察证实。 糖尿病肾病合并冠心病的治疗 （二） 冠心病的治疗概况 实际上冠心病的治疗除了血管介入和纠正心律失常外，常用的治疗药物与降压药物基本相同。 故RAAS系统药物、 β受体阻滞剂、CCB不再重复。 他汀调脂治疗 阿司匹林等抗血小板凝集治疗 荟萃分析：他汀类治疗可显著减少白蛋白尿 (0.58 Units, 95% CI 0.17-0.98) 2006年A