第二十三章医疗和医疗护理文件记录.ppt

第二十三章 医疗和护理文件记录 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写. 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一.记录的意义 　１.沟通 　２.评估 　３.研究 　４.教学 　５.考核 　６.法律 二.记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 三 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录 9.住院病历首 10.门急诊病历 出院(转院.死亡)病历排列 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检验及报告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 一 体温单 (一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号 　　及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间 　　 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制 符号: 体温不升: 物理降温后: 2.脉搏曲线的绘制 符号: 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制 符号: (四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是 护士执行医嘱的依据。 （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常 规、护理级别、饮食、体位、药物、 各种检查、治疗、术前准备和医生护 士的签名 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停 止 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即 执行,一般只执行一次 3.备用医嘱 长期备用医嘱:有效时间在24h以上,必要时 用,医生注明停止日期后方 失效 临时备用医嘱:仅在医生开写时起12h内有效,必 要时用,过期未执行则失效 (三)医嘱的处理 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日 期和时间.护士将长期医嘱 栏内的医嘱分别转抄至各 种执行单上(服药单、注射 单、治疗单、饮食单等)， 并在时间和医嘱之间划红 色的钩为标记，在执行时 间栏内注明时间并签全名 2.临时医嘱处理： 写在临时医嘱 栏内，护士在 执行后，必需 写上执行时间 并签全名 3.备用