评审护理章 护理管理与质量.ppt

四、护理安全管理  评 审 标 准 评 审 要 点 5．4．1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5．4．1．1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 【Ｃ】 1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理，职责明确。 2．有年度护理质量工作计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2．护理质量工作计划落实到位。 3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 5．4．2 建立并落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进措施到位。 5．4．2．1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【Ｃ】 1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 不断提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 5．4．3 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。 5．4．3．1 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 【Ｃ】 1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2．定期对护理人员进行安全警示教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订并完善护理工作制度，优化工作流程，并落实培训工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对修订后的工作制度或优化流程的执行情况有督查。 2．对各科室落实的成效有评价与持续改进。 5．4．4 有护理风险防范措施（如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等）。 5．4．4．1 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 5．4．5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5．4．5．1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 【Ｃ】 1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2．有护理技术操作培训计划并落实到位。 3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等技术操作及常见并发症预防措施及处理流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”编印成册并发至对应岗位的护理人员。 2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。 5．4．6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5．4．6．1 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】 1．有重点环节应急管理制度。 2．对包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节有应急预案。 3．相关岗位护理人员均知晓应急预案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．应急预案有培训或演练。 2．护理人员配制化疗药（静脉用药配置中心尚未设置医院）、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 护理管理与质量 持续改进 一、确立护理管理组织体系 评 审 标 准 评 审 要 点 5．1．1 院领导履行对护理工作的领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部