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融资性担保机构年检申报表 （ 年度） 机构名称（盖章）： 法 定 代 表 人 ： 联 系 电 话 ： 报 告 日 期 ： 辽宁省人民政府金融工作办公室制 辽宁省融资性担保机构年检申报表 单位：万元 机构名称 成立日期 组织形式 机构代码 法人证号 机构住所 邮政编码 注册资本 从业人数 净资产 净利润 融资性担保机构经营许可证机构编码 股东股权 情 况 实 际 控制人 持有股份 持股比例 股东1 持有股份 持股比例 股东2 持有股份 持股比例 …… 持有股份 持股比例 董事、监事、高管人 员 情 况 姓名 职 务 联系电话 姓名 职 务 联系电话 姓名 职 务 联系电话 …… 机构设置 情 况 分支机构所在地 负责人 联系电话 主要业务 情 况 担保品种1 年末在保余额 担保品种2 年末在保余额 担保品种3 年末在保余额 …… 年末在保余额 担保业务余额合计 年末对外投资余额 年末委托贷款余额 其他业务 业务名称 业务金额 业务收入 金融机构 合作情况 合作金融机构 当年合作业务规模 当年享受 政府补助 情 况 国家部门 补助金额 省级部门 补助金额 市级部门 补助金额 县级部门 补助金额 减免营业税情况 免税起止 时 间 免税金额 现场检查 情 况 （包括检查部门及检查结论） 获得奖励 情 况 （包括何种奖项、授奖部门） 接受处罚 情 况 （包括何种处罚、整改结果） 法 定 代表人 声 明 本人确认提交的年检申报表所填内容属实。如有虚假，愿承担一切责任，本人身份证号码 。 法定代表人签名： 年 月 日 市政府 金融办 （委、局） 意 见 签章： 年 月 日