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一例肺癌病人的个案护理Nursing case of a case of lung cancer patient 概述 1.病例汇报 2.治疗方案 3.护理评估 4.护理问题、护理措施及效果评价 5.护理体会 病历汇报（一） 患者陈培炎，男，58 岁，住院号4441104，患者于10月半前无明显诱因出现阵发性咳嗽，于2014年10月09日在全麻下行“左肺下叶切除术”，术后病理：肺中分化鳞状细胞癌（中央型，6.5cm)侵达局部支气管壁，未见淋巴结转移。 患者术后化疗四周期，7月半前发现颅内转移，行伽玛刀立体定位放疗一次，5月半前出现吞咽困难，且进行性加重于2015年4月29日行PET/CT示：右肺上叶单发小转移瘤，后纵隔食管旁淋巴结转移压缩相应水平食管，左肾单发转移。 于2015年5月11日行纵膈淋巴结局部放疗，剂量95%PTV54Gy/24，于6月19日结束。 于2015年7月13日复查CT：左肺癌治疗后，双肺野多发转移灶，后下纵膈占位，左肺少量胸腔积液，左肾下团块灶，示双肺进展，左肾病灶进展，自发病以来，体重较前减轻约3kg. 病历汇报（二） 患者病情属晚期，家属拒绝再行化疗; 基因配型为野生型，不适合行靶向治疗; 家属亦拒绝行食管支架治疗。 治疗方案 给予奥施康定60mgq12h口服止痛治疗 静脉应用卫美佳、氨基酸等营养支持治疗 静脉应用兰索拉唑40mgqd制酸治疗 口服艾诺克160mgqd增加食欲治疗 口服哈索罗辛0.2qd治疗前列腺肥大 护理评估（一）一般情况 老年男性，消瘦貌，神志清，精神不振。 身高168cm，体重51kg，体重指数18.09%； T:36.5℃,P：80次/分，R：20次/分，BP:120/80mmhg, NRS:3分； Braden评分：21分； 跌倒（坠床）风险评估：无； 患者日常功能状态（Barthel 指数评定量表）95分，部分依赖。 护理评估（二）疼痛的评估 疼痛部位：腰背部及左上腹; 疼痛性质：钝痛，为肿瘤引起的伤害感受性疼痛； 疼痛时间：以晨起及夜间入眠后尤重； 疼痛对日常生活情况：有影响，食欲减退及生活自理能力下降； 疼痛对睡眠情况：有影响，一夜间断入睡，睡眠约4-5小时； 情绪状况:抑郁、沮丧、烦躁 护理评估（三）饮食与排泄 病人能进食少量流质饮食如米汤、牛奶，100ml/日左右； 夜间小便约4-5次，每次量约100ml； 便秘，7-10天排便一次，为少量干硬大便。 护理问题、护理措施及效果评价 1、疼痛：与癌细胞浸润，肿瘤转移有关 表现为腰背部及左侧胸部疼痛 （ 1 ）心理护理 （ 2 ）用药护理 （ 3 ）健康教育 护理问题、护理措施及效果评价 (1) 心理护理 患者性格内向，初中文化程度，不善言语，不喜交流，我们主动在晨晚间护理及给病人治疗期间，多于病人交流，知晓病人喜欢听评书，告知病人家属可以把收录机带来，让病人听喜欢的节目，可以转移注意力，交谈时和病人也有共同语言。 护理问题、护理措施及效果评价 （2）用药护理 时间：针对病人每天早晚疼痛加重的特点，我们帮助病人把q12h服用止痛药的时间定于7am，7pm。 服药：由夜班护士于6am及6pm评估病人用药前疼痛情况，并绘制在《NRS疼痛评估表》上，并监督病人按时服药。 记录：3pm责任护士评估病人疼痛情况，并绘制在体温单上，发生爆发痛我们责任护士会及时通知医生，应用止痛药物后会及时评估，并绘制在《疼痛治疗护理单161648.jpg 护理问题、护理措施及效果评价 （3）健康教育 疼痛的量化评估方法有3种： 1.面部表情评估量表， 2.数字分级法（NRS), 3.主诉疼痛分级法（VRS). 病人文化程度低，性格内向，比较坚强,认为诉说疼痛是女性的表现，会让家属及同房间内别人瞧不起。 告知病人及家属疼痛可以控制，忍痛毫无益处，鼓励病人主动描述疼痛程度，取得家属的配合。 采用NRS+VRS联合起来评估病人的疼痛，现病人能正确的描述疼痛。 患者服用奥施康定止痛治疗经过 日期 治疗前NRS评分 调整用药情况 治疗后NRS评分 5月25日 3分 奥施康定10mgQ12H 1-3分 5月27日 5分 奥施康定20mgq12h 1-3分 6月5日 5-6分 奥施康定 30mgq12h 1-3分 8月6日 4-5分 奥